O que decide a resposta

"Tratamento com quimioterapia para câncer de mama... atualmente está em uso de Tamoxifeno" somado a "atrofia de mucosa vaginal" e "dispareunia". O antecedente de câncer de mama contraindica a terapia hormonal sistêmica e coloca os hidratantes vaginais não hormonais como primeira linha obrigatória no manejo da atrofia genital.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta síndrome genitourinária da menopausa (atrofia vulvovaginal) secundária ao tratamento oncológico (falência ovariana pós-quimioterapia e bloqueio estrogênico pelo tamoxifeno), com impacto direto na função sexual (dispareunia e diminuição reativa da libido).

O que mais poderia ser pensado e por que descartamos:

• –Terapia hormonal sistêmica (estrogênio + progesterona): descartada de imediato por ser contraindicação clássica e absoluta no histórico de neoplasia maligna de mama.
• –Terapia estrogênica tópica vaginal (estriol): embora tenha absorção sistêmica muito baixa, não é a conduta inicial em sobreviventes de câncer de mama. Ela fica reservada exclusivamente para casos refratários às medidas não hormonais e após discussão multidisciplinar com a oncologia.
• –Testosterona: não tem indicação como tratamento de primeira linha para atrofia e dispareunia isoladas nesse contexto.

Portanto, a abordagem inicial mandatória e segura são as medidas não hormonais contínuas.

Por que acontece

A privação estrogênica induzida pela quimioterapia e pelo tamoxifeno leva ao afilamento do epitélio vaginal, perda de rugosidades, redução do glicogênio e queda do transudato vascular.

Sem lubrificação e elasticidade suficientes, o atrito durante o intercurso gera dor mecânica (dispareunia), que secundariamente inibe o desejo sexual.

Conduta

A diretriz da FEBRASGO (2021) e da ASCO/NAMS estabelece como primeira linha para sintomas de atrofia urogenital em sobreviventes de câncer de mama o uso de hidratantes vaginais não hormonais (à base de ácido hialurônico, policarbofila ou ácido poliacrílico), aplicados de 2 a 3 vezes por semana na mucosa vaginal, associados a lubrificantes à base de água ou silicone durante o ato sexual.

O que NÃO fazer: nunca prescrever terapia hormonal sistêmica para essa paciente, nem iniciar estrogênio tópico de primeira linha sem antes tentar a otimização não hormonal.

Como isso cai nas provas

A síndrome genitourinária da menopausa costuma ser cobrada de duas formas nas provas:

• –Atrofia urogenital na mulher sem contraindicação vs. com câncer de mama: na paciente sem contraindicações, o estrogênio tópico é a primeira linha padrão; na paciente com antecedente de câncer de mama, a primeira linha são os hidratantes não hormonais.
• –Hidratante vaginal vs. Lubrificante íntimo: o hidratante tem ação bioadesiva e uso contínuo (2-3 vezes por semana) para reestruturar a mucosa; o lubrificante tem uso sob demanda, exclusivamente no momento da relação sexual.