Você atende uma paciente de 30 anos, com queixa de nódulo em mama esquerda. Ao examinar você identifica na mama esquerda a presença de nódulo fixo e retração de pele. A paciente nunca gestou e tem vida sexual ativa e usa DIU de Cobre. Como é filha adotiva, não conhece a história familiar. Dentre as alternativas abaixo, qual é a que melhor descreve a conduta para esta paciente?
O planejamento cirúrgico definitivo de câncer de mama exige confirmação histopatológica prévia por biópsia, nunca sendo indicado apenas por exames de imagem como a ressonância magnética.
Em mulher jovem (< 35 anos), a ultrassonografia é o exame de escolha inicial e, diante de achados suspeitos, a biópsia percutânea guiada por ultrassonografia é o padrão para obtenção do diagnóstico anatomopatológico.
Em mulheres com 30 anos, a alta densidade mamária limita a mamografia como primeira linha isolada, sendo a ultrassonografia o exame inicial de escolha.
A ressonância magnética não faz parte da abordagem propedêutica inicial diagnóstica de nódulos palpáveis na atenção secundária; ela tem indicações específicas no estadiamento e alto risco.
A conduta expectante de aguardar a menstruação aplica-se a nódulos de provável origem funcional/hormonal (móveis, elásticos), jamais diante de sinais clínicos claros de malignidade (fixação e retração de pele).
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Tumores Malignos da Mama › Rastreamento e BI-RADS
O que decide a resposta
"Ao examinar você identifica na mama esquerda a presença de nódulo fixo e retração de pele" em uma paciente de 30 anos. A idade < 35 anos define a ultrassonografia como o exame de imagem inicial de escolha (mamas densas), e a presença de sinais clínicos de alta suspeição exige confirmação histopatológica por biópsia percutânea guiada por ultrassom caso o exame confirme lesão suspeita.
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma paciente jovem com um nódulo clinicamente suspeito para malignidade (endurecido/fixo e com retração cutânea).
O que mais poderia ser? Fibroadenoma e cistos mamários são as lesões benignas mais frequentes nessa faixa etária, mas tipicamente se apresentam como nódulos móveis, elásticos e sem alterações cutâneas associadas.
Na abordagem diagnóstica de nódulo palpável em mulheres com menos de 35 anos, o exame de imagem de primeira linha é a ultrassonografia de mamas, pois a densidade parenquimatosa do tecido mamário jovem reduz significativamente a sensibilidade da mamografia.
Se a ultrassonografia caracterizar uma lesão suspeita (BI-RADS 4 ou 5), o passo mandatório subsequente é a confirmação tecidual via biópsia com agulha grossa (core biopsy) guiada por ultrassom. Nenhuma conduta cirúrgica definitiva (como mastectomia) pode ser planejada sem diagnóstico anatomopatológico prévio.
Por que acontece
Em mulheres jovens, o parênquima mamário é predominantemente fibroglandular denso, o que gera o efeito de obscurecimento na mamografia (summation effect), enquanto a ultrassonografia diferencia com excelente acurácia nódulos sólidos de císticos e detalha margens, orientação e ecogenicidade. A retração de pele ocorre quando o tumor infiltra e traciona os ligamentos de Cooper que ancoram o parênquima à derme.
Conduta
Conforme as recomendações da SBM (Sociedade Brasileira de Mastologia) e do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR):
- –Paciente < 35 anos com nódulo palpável: iniciar com ultrassonografia de mamas.
- –Identificada lesão sólida suspeita (BI-RADS 4 ou 5): realizar biópsia por agulha grossa (core biopsy) guiada por ultrassom com envio para anatomopatológico e imunofluorescência/imuno-histoquímica.
- –A mamografia pode ser associada caso a ultrassonografia ou a biópsia confirmem malignidade, visando estadiamento local e avaliação de microcalcificações.
O que NÃO fazer: nunca indicar tratamento cirúrgico mutilador (mastectomia) baseado apenas em imagem, e jamais adotar conduta expectante (como aguardar próximo ciclo menstrual) diante de sinais flagrantes de malignidade.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como algoritmo diagnóstico de nódulo mamário palpável, comparando a abordagem conforme a faixa etária. Duas confusões recorrentes:
- –Idade do ponto de corte para imagem inicial: abaixo de 35 anos, o exame inicial é ultrassonografia; acima de 35-40 anos, a abordagem clássica começa com mamografia associada à ultrassonografia.
- –Nódulo clinicamente suspeito vs. benigno funcional: nódulo cístico simples/móvel pode ser reavaliado pós-menstruação; nódulo com retração e fixação exige investigação invasiva imediata, sem atraso de ciclo.
Para memorizar
- –< 35 anos com nódulo palpável → USG é o primeiro exame de imagem
- –Nódulo suspeito (BI-RADS 4/5) → biópsia percutânea (core biopsy) guiada por USG
- –Retração de pele e fixação = sinais de alta suspeição clínica
- –Diagnóstico cirúrgico e terapêutico sempre depende de histopatologia prévia
- –Nunca atrasar investigação de nódulo suspeito esperando a menstruação
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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