Paciente de 40 anos com queixa de sangramento uterino anormal. Ela relata dismenorreia e dispareunia de profundidade. Teve 2 gestações, sendo 1 nascimento por Cesárea e outro pela Via Vaginal. Nega patologias ou uso de medicações e nega história de câncer na família. Tem vida sexual ativa e a parceria fez vasectomia. Ao exame físico, você não observada nada digno de nota. - Último Citopatológico há 3 meses sem alterações - Última ultrassonografia há 2 meses feita 5 dias antes da menstruação apresenta útero em AVF, com ecotextura heterogênea e a presença de cistos anecóicos e estrias radiadas partindo do endométrio. Útero com volume de 160cc, endométrio de 8mm, ovários direto e esquerdo com 8cc. - Hemograma não apresenta alterações Segundo a Classificação de PALM-COEIN, qual o diagnóstico?
A causa endometrial (letra E do COEIN) é não estrutural e cursa com ecotextura miometrial normal, sendo um diagnóstico de exclusão após afastar alterações anatômicas.
A leiomiomatose (letra L do PALM) se caracteriza ecograficamente por nódulos sólidos, bem delimitados e hipoecóicos, e não por estrias radiadas e cistos anecóicos miometriais difusos.
A disfunção ovulatória (letra O do COEIN) é uma causa não estrutural decorrente de anovulação crônica (como na SOP), com morfologia miometrial preservada.
A categoria não classificada (letra N do COEIN) é reservada para condições raras ou não contempladas nas demais categorias (como malformações arteriovenosas uterinas).
A presença de cistos miometriais anecóicos e estrias radiadas partindo do endométrio define adenomiose, uma causa estrutural pertencente ao grupo PALM (letra A).
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › PALM-COEIN › Classificação PALM-COEIN
O que decide a resposta
"Ecotextura heterogênea e a presença de cistos anecóicos e estrias radiadas partindo do endométrio" em útero aumentado (160 cm³). Esses achados ultrassonográficos são clássicos de adenomiose, que é uma causa estrutural classificada pela letra A no mnemônico PALM da FIGO.
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma paciente de 40 anos, multípara, com o quadro clínico típico de sangramento uterino anormal (SUA) associado a dismenorreia e dispareunia profunda.
O sistema PALM-COEIN da FIGO divide as causas de sangramento uterino em:
- –Estruturais (PALM): avaliadas por imagem ou histologia (Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade/hiperplasia).
- –Não estruturais (COEIN): sem lesão anatômica macroscópica causal (Coagulopatia, disfunção Ovulatória, Endometrial, Iatrogênica, Não classificada).
O que elimina as outras hipóteses?
- –Leiomioma (L): geraria nódulos hipoecogênicos focais e bem circunscritos, com atenuação acústica em faixa, e não infiltração com estrias radiadas.
- –Causa Endometrial (E) e Ovulatória (O): pertencem ao grupo COEIN (não estrutural) e cursam com miométrio sonograficamente normal.
Por que acontece
A adenomiose ocorre pela invasão de glândulas e estroma endometriais funcionais no interior do miométrio.
A resposta do tecido ectópico aos ciclos hormonais provoca microssangramentos intromiometriais (que formam os cistos anecóicos) e induz hipertrofia e fibrose reativa do músculo liso adjacente (gerando as estrias radiadas e a ecotextura heterogênea).
Conduta
A conduta de primeira linha para controle do sangramento e da dor (segundo as diretrizes da FEBRASGO) é o DIU liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) ou progestagênios contínuos (ex.: dienogeste ou desogestrel).
A histerectomia é o tratamento definitivo, indicada em pacientes com prole constituída que falharam ou têm contraindicação ao tratamento clínico.
O que NÃO fazer: indicar curetagem uterina isolada ou ablação endometrial superficial com intuito curativo, pois as lesões estão infiltradas profundamente na camada miometrial.
Como isso cai nas provas
Este tema aparece frequentemente na forma de correlação entre imagem e a sigla do sistema PALM-COEIN. As principais confusões ocorrem com:
- –Leiomioma (L do PALM): o discriminador é que o mioma tem margens delimitadas e pseudocápsula ao ultrassom, enquanto a adenomiose tem margens indistintas, assimetria difusa das paredes miometriais e estrias radiadas partindo da junção endomiometrial
- –Causa Endometrial (E do COEIN): o discriminador é a ausência de qualquer alteração miometrial na ultrassonografia (útero com ecotextura homogênea e bordas regulares)
Para memorizar
- –PALM = Estruturais (Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade)
- –COEIN = Não estruturais (Coagulopatia, Ovulatória, Endometrial, Iatrogênica, Não classificada)
- –Adenomiose = Cistos miometriais anecóicos + estrias radiadas + miométrio heterogêneo
- –Clínica da adenomiose = SUA + dismenorreia importante + útero aumentado e doloroso
- –Tratamento clínico de escolha = DIU-LNG; definitivo = Histerectomia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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