Paciente de 18 anos relata que há 1 ano tem ciclos amenorreicos. Nega patologias ou uso de medicações. Iniciou vida sexual há 2 meses, usa condon e quer usar anticoncepcional hormonal via oral. Ao exame físico possui IMC=28Kg/m², Escore de Ferriman-Gallwey de 12, acne na região de mento. Mamas, exame especular e toque vaginal sem achados alterados. Ela tem Teste de Gravidez negativo feito no dia anterior, os exames laboratoriais não estão alterados e ultrassonografia apresenta o seguinte resultado: Ultrassonografia Transvaginal - Útero em AVF, 80cc, com textura homogênea, endométrio regular de 6mm, ovários aumentados 12cc com múltiplos cistos periféricos. Considerando os benefícios secundários antiandrogênicos dos progestágenos qual é a melhor escolha para o caso desta paciente dentre os progestágenos listados abaixo?
O acetato de ciproterona é um progestágeno com potente ação antiandrogênica por bloqueio competitivo do receptor de androgênios, sendo a opção de escolha para o controle de hirsutismo e acne na SOP.
O etinilestradiol é um estrogênio sintético, enquanto a questão exige a identificação de um progestágeno com propriedade antiandrogênica.
O levonorgestrel é um derivado da 19-nortestosterona de segunda geração que apresenta atividade androgênica residual, não sendo a melhor opção para melhora do hirsutismo.
O gestodeno é um progestágeno de terceira geração com baixa atividade androgênica, mas não possui ação bloqueadora antiandrogênica intrínseca como a ciproterona.
A noretisterona é um progestágeno de primeira geração com perfil androgênico residual, desfavorável para pacientes cuja queixa principal envolve acne e hirsutismo.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Amenorreias e Síndrome dos Ovários Policísticos › Síndrome dos Ovários Policísticos
O que decide a resposta
"Escore de Ferriman-Gallwey de 12, acne na região de mento" associado a ovários policísticos ao ultrassom e oligomenorreia preenche os critérios para Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP). O comando pede expressamente um progestágeno com efeito antiandrogênico, o que aponta de forma direta para o acetato de ciproterona.
Raciocínio clínico
A paciente apresenta a tríade clássica dos Critérios de Rotterdam para SOP: disfunção ovulatória (ciclos amenorreicos), hiperandrogenismo clínico (Ferriman-Gallwey ≥ 8 e acne) e padrão ultrassonográfico compatível (volume ovariano ≥ 10 cm³).
No manejo medicamentoso da mulher com SOP que deseja contracepção e necessita de controle das queixas androgênicas, a primeira linha é o anticoncepcional hormonal combinado oral. O componente estrogênico eleva a globulina carreadora de hormônios sexuais (SHBG), reduzindo a testosterona livre, mas a escolha do progestágeno determina o ganho clínico adicional:
Progestágenos derivados da 19-nortestosterona de gerações mais antigas (como levonorgestrel e noretisterona) retêm atividade androgênica residual e podem piorar ou não melhorar satisfatoriamente o hirsutismo. Já o acetato de ciproterona e a drospirenona possuem ação antiandrogênica potente por bloqueio direto do receptor androgênico.
Por que acontece
O acetato de ciproterona atua como antagonista competitivo dos receptores de androgênios nos folículos pilosos e glândulas sebáceas, além de inibir a enzima 5-alfa-redutase periférica. Associado ao estrogênio, suprime o LH hipofisário e eleva a síntese hepática de SHBG, promovendo queda acentuada dos androgênios livres circulantes.
Conduta
A primeira linha para mulheres com SOP que não desejam engravidar é o anticoncepcional combinado oral, conforme a diretriz internacional de SOP (International PCOS Guideline 2023 / FEBRASGO).
Para pacientes com manifestações clínicas moderadas a graves de hiperandrogenismo (hirsutismo e acne), formulações contendo etinilestradiol + acetato de ciproterona 2 mg ou etinilestradiol + drospirenona 3 mg são as mais eficazes no controle sintomático.
Evita-se o uso isolado de progestágenos androgênicos (como levonorgestrel em pílula ou implante) quando a queixa principal a ser tratada for o hirsutismo exuberante, pois eles não promovem elevação expressiva de SHBG e podem perpetuar o estímulo sobre a unidade pilossebácea.
Como isso cai nas provas
- –Síndrome dos Ovários Policísticos e Hiperplasia Adrenal Congênita de início tardio: ambas cursam com hiperandrogenismo e irregularidade menstrual; a diferenciação diagnóstica é feita pela 17-hidroxiprogesterona sérica (marcadamente elevada na hiperplasia adrenal).
- –Classificação dos progestágenos: diferenciar progestágenos androgênicos (levonorgestrel, noretisterona) de progestágenos antiandrogênicos (ciproterona, drospirenona, dienogeste), que são a escolha para controle dermatológico.
- –Critérios de Rotterdam: exigem 2 de 3 critérios (oligo/anovulação, hiperandrogenismo clínico ou laboratorial, e ovários policísticos ao ultrassom com volume ≥ 10 cm³ ou ≥ 20 folículos por ovário), sempre após excluir outras causas.
Para memorizar
- –SOP = Rotterdam (2 de 3: oligo/anovulação + hiperandrogenismo + USG sugestivo)
- –Ferriman-Gallwey ≥ 8 define hirsutismo clínico
- –Progestágenos antiandrogênicos: ciproterona, drospirenona, dienogeste, clormadinona
- –Progestágenos androgênicos (evitar se hirsutismo grave): levonorgestrel, noretisterona
- –ACO combinado é 1ª linha para regularizar ciclo e tratar hiperandrogenismo na paciente sem desejo reprodutivo imediato
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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