O que decide a resposta

A decisão é puramente matemática: paciente de 20 kg, dose de 1 mg/kg e solução de azul de metileno a 1%.

A conta:

• –Concentração: 1% = 1 g/100 mL = 1000 mg/100 mL = 10 mg/mL.
• –Dose total necessária: 20 kg × 1 mg/kg = 20 mg.
• –Volume a ser aspirado: 20 mg ÷ 10 mg/mL = 2 mL.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de intoxicação exógena por agente oxidante (dapsona): cianose desproporcional refratária ao oxigênio suplementar, rebaixamento neurológico e oximetria de pulso tipicamente em torno de 80–85% (ou marcadamente baixa) em ar ambiente, configurando metemoglobinemia.

Diante de níveis sintomáticos ou metemoglobina acima de 20–30%, o antídoto de escolha é o azul de metileno endovenoso.

A conversão percentual de soluções é regra básica em pediatria e emergência: cada 1% de concentração equivale a 10 mg/mL. Como a dose preconizada varia de 1 a 2 mg/kg em infusão lenta (a questão fixa em 1 mg/kg), para uma criança de 20 kg prescrevemos 20 mg, o que corresponde a exatamente 2 mL da ampola a 1%.

Por que acontece

A dapsona oxida o ferro da hemoglobina do estado ferroso (Fe²⁺) para o estado férrico (Fe³⁺), formando metemoglobina, incapaz de transportar oxigênio aos tecidos. O azul de metileno atua como cofator exógeno da enzima NADPH-metemoglobina redutase, acelerando a conversão do Fe³⁺ de volta a Fe²⁺.

Conduta

O tratamento específico de primeira linha para metemoglobinemia sintomática ou níveis > 20-30% é o azul de metileno a 1% na dose de 1 a 2 mg/kg administrado por via endovenosa lenta em 5 a 10 minutos (padrão de toxicologia clínica e emergência pediátrica).

A dose pode ser repetida em 30 a 60 minutos se a cianose persistir e não houver resposta satisfatória (dose máxima cumulativa habitual de 5 a 7 mg/kg).

O que NÃO fazer: não administrar doses repetidas excessivas (o azul de metileno em doses > 7 mg/kg torna-se ele próprio um agente oxidante e agrava o quadro) e contraindicar formalmente seu uso em pacientes sabidamente portadores de deficiência de G6PD, nos quais pode desencadear hemólise maciça e ineficácia terapêutica (neste cenário, a alternativa é o ácido ascórbico em altas doses ou exsanguinotransfusão).

Como isso cai nas provas

O tema de intoxicações por oxidantes aparece em formato de caso clínico associado a cálculo de dose ou contraindicações. As confusões clássicas são:

• –Intoxicação por monóxido de carbono: dá carboxihemoglobina, o paciente apresenta coloração "vermelho-cereja" (não cianose acentuada) e a oximetria de pulso convencional costuma ser falsamente normal (100%), sendo tratada com oxigênio a 100%, não azul de metileno.
• –Intoxicação por cianeto: cursa com acidose lática grave e hipóxia celular pura sem hipoxemia inicial, tratada com hidroxocobalamina ou kit antídoto para cianeto.
• –Deficiência de G6PD na metemoglobinemia: se o enunciado mencionar anemia hemolítica prévia induzida por feijão-de-fava ou sulfas, o azul de metileno é contraindicado, devendo-se escolher ácido ascórbico.