Um homem de 55 anos, previamente saudável, procura a UBS com queixa de insônia há 7 meses, com dificuldade para iniciar e manter o sono, em pelo menos quatro noites por semana. Refere fadiga diurna e queda no desempenho no trabalho. Tentou uso de melatonina e valeriana, com benefício mínimo. Eventualmente utilizou zolpidem, mas tem receio de dependência. O exame físico é normal e não há sinais de depressão grave. O médico deseja seguir as recomendações mais atuais para manejo da insônia crônica. Qual a conduta mais adequada neste caso?
As diretrizes internacionais e nacionais (AASM, ACP) colocam a TCC-I como padrão-ouro e tratamento inicial de escolha para a insônia crônica, reservando hipnóticos para adjuvância a curto prazo se necessário.
A melatonina exógena não tem evidência científica robusta de eficácia no manejo da insônia crônica primária, sendo indicada primariamente em distúrbios do ritmo circadiano.
A trazodona é frequentemente usada off-label na prática, mas não é tratamento de primeira linha e não possui aprovação formal prioritária sobre as medidas comportamentais estruturadas.
Antipsicóticos atípicos sedativos (como quetiapina em baixa dose) têm perfil desfavorável de efeitos metabólicos a longo prazo e não são recomendados para insônia não associada a transtornos psiquiátricos maiores.
O zolpidem induz tolerância, dependência física/psicológica e síndrome de abstinência, sendo contraindicada a sua prescrição de uso contínuo prolongado.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Obstrutivos › Apneia Obstrutiva do Sono e Distúrbios do Sono
O que decide a resposta
"Insônia há 7 meses, com dificuldade para iniciar e manter o sono, em pelo menos quatro noites por semana" com repercussão diurna fecha o diagnóstico de insônia crônica (critério temporal: `≥ 3 meses`, no mínimo 3 noites/semana). A TCC-I (terapia cognitivo-comportamental para insônia) é o tratamento padrão de primeira linha, com eficácia superior e mais duradoura que intervenções farmacológicas isoladas.
Raciocínio clínico
Nosso paciente preenche critérios formais para transtorno de insônia crônica: sintomas noturnos de início e manutenção associados a prejuízo diurno funcional há mais de 3 meses, sem causa médica orgânica ou psiquiátrica grave subjacente.
O que mais precisamos avaliar no diferencial? A apneia obstrutiva do sono (AOS) pode causar despertares noturnos e sonolência diurna, mas costuma vir acompanhada de roncos, pausas respiratórias relatadas e índice de massa corporal elevado. O transtorno depressivo maior frequentemente cursa com despertar precoce e anedonia, descartados na história.
Definido o quadro primário de insônia crônica, a abordagem não deve se resumir a prescrever sedativos de forma contínua. Fármacos hipnóticos têm indicação apenas como adjuvantes de curto prazo (geralmente `≤ 4 a 5 semanas`) para alívio imediato enquanto as intervenções comportamentais são consolidadas, evitando tolerância e dependência.
Por que acontece
A insônia crônica é perpetuada por fatores cognitivos e comportamentais desadaptativos (tempo excessivo na cama acordado, hipervigilância, ansiedade antecipatória do sono e condicionamento negativo com o quarto).
A TCC-I atua reestruturando esses pensamentos disfuncionais e aplicando técnicas de restrição de tempo de leito e controle de estímulos, restaurando a associação do leito com o sono profundo.
Conduta
Iniciar Terapia Cognitivo-Comportamental para Insônia (TCC-I) como terapia inicial mandatória para todos os adultos com insônia crônica (conforme a American Academy of Sleep Medicine - AASM e o American College of Physicians - ACP).
Caso haja sofrimento agudo importante ou acesso restrito à psicoterapia, pode-se associar fármaco hipnótico aprovado em menor dose eficaz e por tempo delimitado (2 a 4 semanas).
O que NÃO fazer: prescrever benzodiazepínicos ou agonistas do receptor de benzodiazepina (como zolpidem) para uso contínuo, devido ao risco de dependência e quedas. Também não se recomenda o uso rotineiro de antipsicóticos em baixa dose (quetiapina) ou fitoterápicos/melatonina sem indicação específica para o distúrbio crônico.
Como isso cai nas provas
O tema aparece principalmente em questões de conduta ambulatorial na Atenção Primária, explorando a preferência por medidas não farmacológicas estruturadas antes de farmacoterapia contínua. Confusões frequentes:
- –Apneia Obstrutiva do Sono (AOS): o paciente também queixa de sono não reparador e fadiga, mas o discriminador é a presença de roncos, engasgos noturnos e índice de apneia/hipopneia (IAH) `≥ 5 eventos/hora` na polissonografia.
- –Insônia Aguda (de ajuste): quadro com duração `< 3 meses`, geralmente reativo a um estressor agudo claro, em que medidas breves de higiene do sono e hipnótico por poucos dias costumam bastar.
Para memorizar
- –Insônia crônica: sintomas `≥ 3 noites/semana` por `≥ 3 meses` + prejuízo diurno
- –Tratamento de 1ª linha: Terapia Cognitivo-Comportamental para Insônia (TCC-I)
- –Hipnóticos (como zolpidem): uso apenas em curto prazo (`≤ 4 semanas`), nunca contínuo
- –Melatonina e fitoterápicos: não têm recomendação formal de primeira linha para insônia crônica
- –Quetiapina/antipsicóticos sedativos: não são indicados para insônia pura sem comorbidade psiquiátrica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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