RN de 5 dias, apresenta febre alta, irritabilidade e dificuldade para se alimentar. No exame físico, observa- se hipotonia e fontanela tensa. A amamentação se reduziu e a criança demonstra cianose leve. O exame de liquor revela aspecto turvo, com pleocitose de 1500 células/mm3 predominantes polimorfonucleares, elevada proteína (150 mg/dL) e glicose baixa (30 mg/dL). Diante desse quadro, qual o esquema antimicrobiano indicado para o tratamento? Referência Bibliográfica: Sociedade Brasileira de Pediatria. Tratado de Pediatria, 6. ed. São Paulo: Editora Manole, 2024.
A ceftriaxona é contraindicada em recém-nascidos pelo risco de deslocamento da bilirrubina da albumina (kernicterus) e precipitação biliar/renal com cálcio.
O esquema com vancomicina não cobre adequadamente Listeria monocytogenes nem é a primeira linha para os germes típicos do canal de parto no recém-nascido, que exigem ampicilina.
A associação com vancomicina não fornece a cobertura necessária para bacilos gram-negativos entéricos (E. coli), para os quais é necessária a adição de uma cefalosporina de 3ª geração (cefotaxima) ou aminoglicosídeo.
Carbapenêmicos e piperacilina com tazobactam são antibióticos de amplo espectro reservados para infecções nosocomiais ou microrganismos multirresistentes, não sendo o esquema empírico inicial comunitário.
A associação de ampicilina (com ação contra Streptococcus agalactiae e Listeria monocytogenes) com cefotaxima (ação contra enterobactérias com excelente penetração liquórica) é o padrão-ouro no período neonatal.
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Comentário
Pediatria › Sepse, Choque Séptico e Outros › Meningite e Infecções Graves na Infância
O que decide a resposta
"RN de 5 dias" associado a "fontanela tensa" e liquor com pleocitose polimorfonuclear e hipoglicorraquia confirma meningite bacteriana neonatal. A idade do recém-nascido exige cobertura obrigatória para Streptococcus agalactiae, Escherichia coli e Listeria monocytogenes, o que define o esquema com ampicilina associada a cefotaxima.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico e grave de neuroinfecção no período neonatal: sinais sistêmicos inespecíficos (hipotonia, recusa alimentar, febre) somados a sinais de hipertensão intracraniana (fontanela tensa). O exame liquórico confirma meningite bacteriana aguda pela intensa celularidade com predomínio polimorfonuclear, hiperproteinorraquia e consumo de glicose.
O diagnóstico diferencial no período neonatal inclui:
- –Sepse neonatal sem foco meníngeo: os sinais clínicos são idênticos, mas a punção lombar alterada sela o acometimento do sistema nervoso central e dita o tempo de tratamento e a escolha de drogas com excelente penetração liquórica.
- –Erros inatos do metabolismo: podem cursar com letargia, hipotonia e recusa alimentar, mas não justificam pleocitose neutrofílica no líquor.
A escolha antimicrobiana no neonato tem duas peculiaridades cruciais: a necessidade de cobrir Listeria (que requer ampicilina) e a contraindicação ao uso de ceftriaxona nessa faixa etária.
Por que acontece
A barreira hematoencefálica e a imunidade do recém-nascido são imaturas, permitindo que patógenos adquiridos no canal de parto (Streptococcus agalactiae, bacilos gram-negativos entéricos e Listeria monocytogenes) atinjam a circulação e cruzem rapidamente para as meninges, desencadeando intensa resposta inflamatória neutrofílica e exsudato purulento.
Conduta
O tratamento empírico padrão-ouro para meningite bacteriana neonatal (segundo o Tratado de Pediatria da SBP 2024) é a combinação de ampicilina endovenosa + cefotaxima endovenosa (ou ampicilina + aminoglicosídeo, preferindo-se a cefotaxima pelo melhor perfil de penetração no SNC).
O que NÃO fazer: nunca prescrever ceftriaxona para neonatos, pois ela compete com a bilirrubina pelos sítios de ligação à albumina, elevando o risco de kernicterus, além de formar precipitados insolúveis de cálcio.
Como isso cai nas provas
Este tema é cobrado majoritariamente como questão direta de farmacoterapia empírica baseada na faixa etária. As principais confusões exploradas pelas bancas são:
- –Esquema de meningite do lactente maior/criança: usa ceftriaxona + vancomicina, enquanto o neonato exige ampicilina (para Listeria) e cefotaxima (evitando ceftriaxona).
- –Sepse neonatal precoce sem meningite: frequentemente tratada com ampicilina + gentamicina; havendo meningite documentada, a cefotaxima ganha preferência pela barreira liquórica.
Para memorizar
- –Meningite no neonato (< 28 dias): pensar em GBS, E. coli e Listeria
- –Esquema de escolha: Ampicilina + Cefotaxima
- –Ceftriaxona é PROIBIDA no neonato: risco de kernicterus e precipitação com cálcio
- –Ampicilina é indispensável para cobrir Listeria monocytogenes
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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