O que decide a resposta

"A correção da desidratação é o procedimento inicial mais importante no tratamento da cetoacidose diabética." A expansão volêmica é o primeiro passo obrigatório no manejo da cetoacidose diabética (CAD), precedendo a insulinoterapia tanto em adultos quanto na pediatria para restaurar a perfusão tecidual e evitar o colapso hemodinâmico.

Raciocínio clínico

A CAD impõe um estado de desidratação severa por diurese osmótica, com perda média de 50 a 100 mL/kg (5% a 10% do peso corporal). A hidratação venosa imediata restaura o volume circulante efetivo, reduz os níveis de hormônios contrarreguladores e melhora a sensibilidade tecidual à insulina antes mesmo do início da sua infusão.

Por que não começar com insulina? Administrar insulina antes da reposição volêmica promove entrada maciça de água, glicose e potássio no meio intracelular, o que pode agravar a hipovolemia intravascular e precipitar choque circulatório. Além disso, a insulina só pode ser iniciada com a certeza de que o potássio sérico está em nível seguro (`≥ 3,3 mEq/L`).

As demais condutas complementares seguem uma ordem estrita: o potássio corporal total está quase invariavelmente espoliado (exigindo reposição assim que a diurese for restabelecida e o K⁺ estiver `< 5,2-5,5 mEq/L`), a solução glicosada é adicionada quando a glicemia atinge 200 a 250 mg/dL, e o bicarbonato não tem papel na rotina.

Por que acontece

A glicose acima do limiar renal gera diurese osmótica com grande perda de água livre e eletrólitos na urina. A insulinopenia e a acidose promovem o efluxo de potássio da célula para o plasma, mascarando uma depleção corporal global que se revela abruptamente assim que a insulina reabre os canais de captação celular.

Conduta

Segundo as diretrizes da SBD 2024, ADA 2024 e ISPAD 2022:

• –Primeira hora: expansão volêmica com cristaloide isotônico (SF 0,9% ou Ringer Lactato), 10 a 20 mL/kg em pediatria ou 1.000 a 1.500 mL/h em adultos.
• –Insulinoterapia: insulina regular IV contínua (0,05 a 0,1 U/kg/h), iniciada após a hidratação inicial e após confirmar potássio `≥ 3,3 mEq/L`. Na pediatria, nunca fazer bolus venoso de insulina (risco de edema cerebral).
• –Manutenção da glicemia: associar soro glicosado 5% à hidratação quando a glicemia atingir `≤ 200-250 mg/dL`, mantendo a taxa de infusão de insulina até resolução completa da acidose e normalização do anion gap.
• –O que NÃO fazer: não administrar bicarbonato de sódio de rotina (não melhora desfechos e eleva risco de hipocalemia, edema cerebral e acidose paradoxal do líquor).

Como isso cai nas provas

Costuma cair como ordem cronológica das medidas terapêuticas e armadilhas hidroeletrolíticas. Principais diferenciais e discriminadores:

• –Cetoacidose Diabética vs Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH): o EHH cursa com glicemia muito mais elevada (`≥ 600 mg/dL`), osmolaridade plasmática efetiva `> 320 mOsm/kg`, sem acidose metabólica significativa (bicarbonato `> 18 mEq/L` e pH `> 7,30`) e desidratação ainda mais intensa.
• –Uso de bicarbonato em acidose metabólica: a regra é não usar na CAD; a exceção em adultos restringe-se a pH `< 6,9` com instabilidade refratária.