O que decide a resposta

"Linfonodomegalia cervical, com crescimento progressivo em adolescentes, associado a febre, perda de peso e sudorese". A presença de linfonodomegalia cervical assimétrica e indolor na faixa etária de adolescentes/adultos jovens associada aos sintomas B (febre inexplicada, perda ponderal > 10% e sudorese noturna) compõe a apresentação clássica do Linfoma de Hodgkin.

Raciocínio clínico

Diante de um adolescente com adenopatia cervical progressiva e sintomas constitucionais, o foco é diferenciar as neoplasias hematológicas da infância e adolescência:

O que mais poderia ser? O Linfoma de Burkitt apresenta taxa de duplicação celular altíssima (dias) e acomete preferencialmente o abdome ou a mandíbula, não uma cadeia cervical isolada de evolução lenta. A Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) tem pico em crianças menores (2 a 5 anos) e cursa primariamente com sinais de insuficiência medular (anemia, sangramentos e neutropenia), e não apenas linfonodomegalia isolada. O Linfoma de células T geralmente se manifesta com massa volumosa em mediastino anterior ou lesões cutâneas/sistêmicas exuberantes.

Portanto, o acometimento nodal contíguo e cervical em adolescente, associado à clássica tríade dos sintomas B, aponta diretamente para o Linfoma de Hodgkin (especialmente o subtipo esclerose nodular).

Por que acontece

As células neoplásicas (células de Reed-Sternberg) secretam citocinas inflamatórias, como IL-1, IL-6 e TNF-α. Essa tempestade inflamatória atua no centro termorregulador hipotalâmico gerando a febre e a sudorese noturna, além de induzir o catabolismo proteico que leva à perda de peso acentuada.

Conduta

O diagnóstico exige biópsia excisional de linfonodo (inteiro), fundamental para avaliar a arquitetura tecidual e identificar as células de Reed-Sternberg no meio do infiltrado inflamatório reacional.

O estadiamento utiliza PET-CT ou tomografias computadorizadas de pescoço, tórax, abdome e pelve (sistema de Ann Arbor). O tratamento padrão baseia-se em poliquimioterapia (esquema ABVD: Doxorrubicina, Bleomicina, Vinblastina e Dacarbazina), com ou sem radioterapia de campo envolvido.

Nunca realizar punção aspirativa por agulha fina (PAAF) para diagnóstico inicial de linfoma, pois a amostra citológica isolada não permite avaliar a arquitetura do linfonodo e resulta frequentemente em falso-negativo.

Como isso cai nas provas

O Linfoma de Hodgkin costuma ser cobrado como diagnóstico direto pelo quadro clínico ou na diferenciação com outras neoplasias hematológicas:

• –Linfoma de Burkitt: o discriminador é a cinética de crescimento explosiva (dobra de tamanho em 24-48 horas) e a localização típica (massa abdominal na forma esporádica e mandíbula na forma endêmica).
• –Leucemias Agudas (LLA e LMA): o discriminador é a presença de citopenias periféricas (anemia, plaquetopenia, leucostase ou neutropenia) e presença de blastos no sangue periférico ou aspirado de medula óssea.
• –Linfoma T Linfoblástico: o discriminador é a presença de massa mediastinal anterior de rápido crescimento gerando síndrome de veia cava superior e derrame pleural.