O que decide a resposta

"A tomografia computadorizada abdominal revela sinais de inflamação e abscesso abdominal, próximo à alça intestinal."

A presença de abscesso pericólico define diverticulite aguda complicada (estágio Hinchey Ib). A complicação impõe internação hospitalar, afastando a conduta ambulatorial e exigindo reposição volêmica, analgesia e antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro contra bacilos gram-negativos entéricos e anaeróbios.

Raciocínio clínico

O quadro de dor em fossa ilíaca esquerda associada a febre e leucocitose num idoso direciona para diverticulite aguda de sigmoide. O exame confirmatório de escolha é a tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste, que estratifica a gravidade pela classificação de Hinchey.

Ao evidenciar abscesso pericolônico restrito (Hinchey Ib), afasta-se o manejo ambulatorial — reservado apenas para casos não complicados (Hinchey Ia) em pacientes sem critérios de alarme. Desse modo, as alternativas que propõem tratamento ambulatorial são prontamente descartadas.

Resta definir o esquema antimicrobiano e sua duração. Para infecções intra-abdominais comunitárias sem sepse grave ou choque séptico, esquemas direcionados como quinolona associada a anaerobicida (Ciprofloxacino e Metronidazol) são suficientes e evitam o uso desnecessário de carbapenêmicos. Nos abscessos pericólicos tratados exclusivamente de forma clínica (habitualmente aqueles com diâmetro inferior a 3-4 cm), o tempo tradicional de tratamento antimicrobiano varia entre 10 e 14 dias para assegurar resolução completa da coleção.

Por que acontece

A obstrução do colo diverticular por um fecalito causa retenção de muco, proliferação bacteriana, isquemia focal da parede e microperfuração. Quando a perfuração é contida pelo mesocólon e pelo omento adjacente, forma-se um abscesso pericólico em vez de contaminação peritoneal difusa.

A microbiota colonizadora envolvida é polimicrobiana, composta predominantemente por enterobactérias (Escherichia coli) e anaeróbios estritos (Bacteroides fragilis), o que fundamenta a necessidade de cobertura combinada.

Conduta

Internação hospitalar, hidratação intravenosa, analgesia e antibioticoterapia parenteral com Ciprofloxacino 400 mg EV a cada 12 horas associado a Metronidazol 500 mg EV a cada 8 horas (ou Ceftriaxona 1-2 g EV 1 vez ao dia associada a Metronidazol), conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES) e da American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS).

Se o abscesso for volumoso (medindo ≥ 3 a 4 cm), a conduta mandatória associada aos antibióticos é a drenagem percutânea guiada por TC, evitando laparotomia em campo inflamado.

Nunca realizar colonoscopia ou enema opaco na vigência de crise aguda de diverticulite pelo risco iminente de barotrauma e conversão de microperfuração contida em peritonite fecal franca; a colonoscopia deve ser postergada para 6 a 8 semanas após a resolução completa do quadro.

Como isso cai nas provas

• –Diverticulite não complicada (Hinchey Ia): tratada ambulatorialmente com analgesia e dieta líquida, dispensando até antibióticos em casos selecionados; difere do abscesso pericólico (Hinchey Ib), que exige internação e antibioticoterapia sistêmica.
• –Abscesso pericolônico pequeno (< 3-4 cm) versus grande (≥ 3-4 cm): o abscesso pequeno responde exclusivamente a antibioticoterapia venosa; o abscesso volumoso exige drenagem percutânea guiada por tomografia.
• –Apendicite aguda: quadro inflamatório peritoneal com indicação cirúrgica imediata na quase totalidade dos casos; na diverticulite Hinchey I, a conduta inicial padrão é eminentemente clínica conservadora.