O que decide a resposta

"Dor abdominal epigástrica súbita e intensa há 6 horas", uso de "AINE para quadro de exacerbação de gota", "rigidez abdominal difusa" e choque com "PA 70/40mmHg". O início hiperagudo associado ao peritonismo difuso (abdome em tábua) e ao uso de anti-inflamatório fecha a síndrome de perfuração de víscera oca por úlcera péptica perfurada, cuja conduta imediata exige ressuscitação volêmica vigorosa e indicação cirúrgica de emergência.

Raciocínio clínico

A apresentação súbita ("em facada") no epigástrio que evolui rapidamente para dor difusa com contratura involuntária da parede abdominal é a marca do abdome agudo perfurativo. A irradiação para o ombro decorre da irritação frênica (sinal de Kehr) pelo líquido gastroduodenal que atinge o espaço subdiafragmático.

No diagnóstico diferencial, a hemorragia digestiva alta (HDA) compartilha o antecedente de úlcera e AINE, além da instabilidade hemodinâmica, mas cursa tipicamente com hematêmese, melena e abdome flácido, indolor ou pouco doloroso, sem peritonite difusa. A esofagite erosiva não causa abdome em tábua nem choque com peritonite generalizada.

A perfuração de cólon (por diverticulite ou neoplasia) também gera peritonite difusa e choque, mas o início costuma ser mais insidioso, com dor inicial em fossa ilíaca esquerda ou hipogástrio, e não epigástrica hiperaguda com irradiação frênica.

Com instabilidade hemodinâmica franca (choque) e peritonite difusa em vigência de perfuração péptica, a endoscopia digestiva alta é formalmente contraindicada pela insuflação de ar na cavidade livre. A prioridade na sala de emergência é reanimação volêmica, antibioticoterapia venosa de amplo espectro, inibidor de bomba de prótons e laparotomia/laparoscopia exploradora de emergência.

Por que acontece

O extravasamento do suco gástrico ácido e secreções bilio-pancreáticas na cavidade peritoneal produz peritonite química intensa imediata, gerando espasmo reflexo sustentado da musculatura (abdome em tábua). Com a evolução de algumas horas, há translocação bacteriana e sequestro maciço de fluido para o terceiro espaço peritoneal, deflagrando peritonite bacteriana e choque distributivo/hipovolêmico.

Conduta

Ressuscitação volêmica imediata com cristaloides balanceados guiada por metas de perfusão, inibidor de bomba de prótons venoso (omeprazol 80 mg em bolus, seguido de infusão ou 40 mg a cada 12 horas) e antibioticoterapia empírica parenteral precoce cobrindo gram-negativos e anaeróbios cavitários (como ceftriaxona com metronidazol), conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020) para peritonite e sepse abdominal.

A intervenção cirúrgica de emergência é mandatória após a estabilização hemodinâmica inicial, sendo a técnica de escolha a rafia da lesão com reforço de omento vascularizado (ulcerorrafia com tampão de Graham), associada a lavado peritoneal abundante.

Endoscopia digestiva alta não deve ser realizada neste cenário, pois a insuflação gasosa necessária para o exame agrava o pneumoperitônio, desvia secreções para a cavidade e precipita colapso hemodinâmico por restrição ventilatória e compressão de veia cava inferior.

Como isso cai nas provas

Úlcera péptica perfurada costuma ser contrastada com outras complicações pépticas e outras síndromes do abdome agudo:

• –Hemorragia digestiva alta: o gatilho (AINE/úlcera) e a hipotensão são comuns a ambos, mas a HDA exterioriza sangue (hematêmese/melena) e preserva o abdome indolor e flácido, sendo tratada com endoscopia nas primeiras 24 horas.
• –Pancreatite aguda necro-hemorrágica: dor epigástrica intensa com irradiação dorsal e choque, porém os ruídos intestinais costumam estar diminuídos por íleo paralítico sem tábua abdominal precoce, e a elevação de amilase/lipase ≥ 3 vezes o limite superior define o quadro.