O que decide a resposta

O antecedente de infarto prévio com stent somado a cirurgia de médio risco sem espaço fechado define a conduta: "infarto prévio tratado com angioplastia com stent farmacológico há 7 anos" confere classificação ASA 3 (doença sistêmica grave, não incapacitante), e o procedimento proposto (herniorrafia inguinal) exige a manutenção do AAS em prevenção secundária.

Raciocínio clínico

A análise pré-operatória avalia comorbidades, capacidade funcional e risco do procedimento.

Pelo escore de Lee (RCRI), a paciente pontua apenas 1 critério (doença coronariana isquêmica prévia — não usa insulina, creatinina normal, cirurgia não é de alto risco torácico/aórtico/intraperitoneal maior). Um ponto significa risco cardiovascular baixo a intermediário (cerca de 0,9 a 1,3%), dispensando avaliação cardiológica adicional para liberação cirúrgica.

A capacidade funcional é excelente: subir dois lances de escada e praticar hidroginástica representam consumo metabólico ≥ 4 METs (geralmente entre 4 e 6 METs). Pacientes assintomáticos com capacidade funcional ≥ 4 METs não necessitam de testes isquêmicos adicionais.

Quanto às medicações, a regra de ouro para antiplaquetários é clara: em prevenção secundária cardiovascular (com stent coronariano prévio), o ácido acetilsalicílico deve ser mantido durante todo o perioperatório. A única exceção ocorre em intervenções em espaços fechados de risco hemorrágico catastrófico, como neurocirurgia, procedimentos em câmara posterior do olho e cirurgias no canal medular.

Por que acontece

A retirada do antiagregante plaquetário gera um efeito rebote de hiper-reatividade das plaquetas.

No ambiente de estresse cirúrgico, marcado por liberação de catecolaminas, inflamação e hipercoagulabilidade, suspender o AAS aumenta drasticamente a taxa de infarto perioperatório e trombose tardia de stent, com morbimortalidade muito superior ao risco de um sangramento cirúrgico local facilmente controlável na parede abdominal.

Conduta

Manter o AAS 100 mg/dia e a rosuvastatina no perioperatório, conforme a Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da SBC 2024.

Omitir a losartana na manhã da cirurgia para prevenir hipotensão refratária durante a indução anestésica e suspender a metformina no dia do procedimento (ou 24 horas antes) pelo risco de acidose láctica perioperatória.

Não solicitar coagulograma, TAP ou KPTT na ausência de história pessoal ou familiar de diátese hemorrágica, pois a triagem laboratorial de rotina em pacientes assintomáticos gera falso-positivos e atrasos cirúrgicos desnecessários.

Como isso cai nas provas

A classificação de estado físico e o manejo de antiplaquetários aparecem com três confusões bem demarcadas:

• –ASA 2 versus ASA 3: o que separa os dois é o impacto sistêmico da doença. Hipertensão ou diabetes isolados e bem controlados configuram ASA 2; a presença de doença arterial coronariana estabelecida (como infarto prévio revascularizado) eleva o paciente diretamente para ASA 3.
• –Manter versus suspender AAS: o que separa é o contexto de uso e o sítio cirúrgico. Prevenção primária suspende-se 7 dias antes; prevenção secundária (stent/infarto) mantém-se na dose habitual, exceto em neurocirurgia intracraniana, cirurgia oftalmológica de polo posterior e procedimentos no canal medular.
• –Capacidade funcional menor versus maior que 4 METs: o que separa é a atividade de esforço moderado. Subir 2 lances de escada sem parar ou andar em subida equivale a ≥ 4 METs e autoriza a cirurgia sem teste provocativo de isquemia.