O que decide a resposta

A busca por um "medicamento com efeito hipnótico e que não possua efeito hipotensor" fecha a questão na quetamina.

Trata-se de um anestésico dissociativo que atua como hipnótico e analgésico, preservando ou até elevando a pressão arterial e a frequência cardíaca pela liberação de catecolaminas endógenas.

Raciocínio clínico

Na intubação orotraqueal em sequência rápida (SRI) no contexto de trauma, o risco de colapso hemodinâmico peri-intubação é elevado, sobretudo pela perda do tônus simpático e pela ventilação com pressão positiva em pacientes hipovolêmicos.

Propofol e midazolam são indutores que geram vasodilatação periférica e depressão miocárdica dose-dependentes, o que agrava a hipotensão no choque hemorrágico.

Succinilcolina é um bloqueador neuromuscular despolarizante e não tem propriedade sedativa ou hipnótica. O fentanil é um opioide analgésico, sem a finalidade primária de hipnose isolada na indução.

Portanto, os únicos hipnóticos com perfil de estabilidade cardiovascular são o etomidato e a quetamina — sendo a quetamina a droga que ativamente contrapõe a hipotensão por meio de estímulo adrenérgico indireto.

Por que acontece

A quetamina é um antagonista não competitivo dos receptores NMDA. Em indivíduos com reserva autonômica preservada, seu efeito vasodilatador e inotrópico negativo direto é superado pelo estímulo simpático central e pelo bloqueio da recaptação neuronal de noradrenalina, resultando em elevação da pressão arterial, frequência cardíaca e débito cardíaco.

Conduta

Na sequência rápida de intubação do paciente vítima de choque no trauma, a recomendação da 11ª edição do ATLS (2025) reforça o conceito de ressuscitar antes de intubar, otimizando a volemia previamente à perda do drive ventilatório e simpático.

Como indutor hipnótico de escolha, utiliza-se a quetamina na dose de 1,5 a 2,0 mg/kg IV (ou etomidato 0,3 mg/kg IV), associada a um bloqueador neuromuscular de ação rápida: succinilcolina 1,0 a 1,5 mg/kg IV ou rocurônio 1,2 mg/kg IV.

Não se deve utilizar propofol ou doses não ajustadas de midazolam no trauma hemodinamicamente instável devido ao alto risco de hipotensão severa e parada cardiorrespiratória pós-indução.

Como isso cai nas provas

Propofol e Quetamina: o propofol promove queda expressiva da resistência vascular sistêmica e hipotensão; a quetamina mantém a estabilidade cardiovascular por estímulo simpático indireto e induz broncodilatação.

Etomidato e Quetamina: ambos preservam a estabilidade hemodinâmica, mas o etomidato não eleva a pressão arterial e pode cursar com supressão adrenal transitória por inibição da 11-beta-hidroxilase.

Succinilcolina e Fentanil: a succinilcolina é bloqueador neuromuscular (paralisante puro, sem analgesia ou sedação); o fentanil atua como adjuvante analgésico e atenua a resposta simpática da laringoscopia, não sendo o hipnótico de indução.