O que decide a resposta

"Refere que está fazendo uso de anti-inflamatórios há 2 semanas e já possui histórico de dispepsia." O quadro aponta diretamente para hemorragia digestiva alta não varicosa por doença ulcerosa péptica, na qual a terapia com inibidor de bomba de prótons (IBP) em regime intermitente (bolus de 80 mg IV seguido de 40 mg de 12/12 h) é uma opção padrão recomendada e não inferior à infusão contínua.

Raciocínio clínico

Diante de hematêmese associada ao uso recente de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e antecedente dispéptico em adulto jovem, a hipótese principal é sangramento por úlcera gástrica ou duodenal.

No diagnóstico diferencial etiológico da hemorragia alta:

• –Sangramento varicoso por hipertensão portal: descartado pela ausência de história de cirrose, alcoolismo ou estigmas de hepatopatia crônica, tornando o uso de vasoconstritores esplâncnicos (como octreotide ou terlipressina) inadequado.
• –Síndrome de Mallory-Weiss: decorre de laceração na transição esofagogástrica após episódios repetidos de vômitos secos ou alimentares que precedem o sangue; aqui, o paciente já abriu o quadro com vômitos hemáticos em vigência de AINE.

A prioridade inicial em qualquer hemorragia digestiva é a estabilização hemodinâmica com cristaloide e via aérea pérvia. O IBP por via intravenosa deve ser introduzido precocemente. A endoscopia digestiva alta (EDA) tem papel diagnóstico e terapêutico crucial, mas deve ser agendada após a compensação clínica (idealmente em até 24 horas), e não em caráter imediato com o paciente instável.

Por que acontece

A formação e a manutenção do coágulo plaquetário sobre o vaso ulcerado sangrante dependem criticamente do pH intragástrico: em pH < 6,0, a agregação plaquetária é abolida e a pepsina ativada promove a lise da fibrina.

Doses elevadas de IBP elevam rapidamente o pH gástrico acima de 6, permitindo a hemostasia eficaz e reduzindo as taxas de ressangramento.

Conduta

A estabilização hemodinâmica imediata é o primeiro passo, com infusão criteriosa de cristaloides e estratégia transfusional restritiva (alvo de hemoglobina entre 7 e 8 g/dL para pacientes sem coronariopatia aguda), conforme as diretrizes da American College of Gastroenterology (ACG) e da European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE).

O suporte farmacológico inicial consiste em omeprazol 80 mg IV em bolus, seguido por 40 mg a cada 12 horas (ou infusão contínua de 8 mg/h por 72 horas após hemostasia endoscópica de lesões com estigmas de alto risco). A realização de endoscopia precoce deve ocorrer dentro de 24 horas da admissão.

Não se deve realizar lavagem gástrica com soro gelado (proscrita por induzir hipotermia e arritmias sem benefício hemostático) nem associar octreotide a menos que haja suspeita fundamentada de sangramento varicoso.

Como isso cai nas provas

• –Hemorragia varicosa versus não varicosa: octreotide, terlipressina e antibioticoprofilaxia com ceftriaxona cabem exclusivamente no paciente com hipertensão portal e estigmas de cirrose; na doença ulcerosa péptica por AINE, a droga de escolha é apenas o IBP.
• –Momento da endoscopia digestiva alta: o exame deve ser precoce (dentro de 24 horas), mas nunca "imediato" antes de completar a ressuscitação volêmica e estabilizar os sinais vitais.
• –IBP contínuo versus intermitente: múltiplos ensaios clínicos demonstraram que a infusão contínua (8 mg/h) NÃO é clinicamente superior ao esquema intermitente em bolus (40 mg a 80 mg a cada 12 horas) em desfechos como ressangramento cirúrgico ou mortalidade.