O que decide a resposta

"quando ocorrem na fise distal do fêmur, têm mais chance de alteração no crescimento ósseo longitudinal." A fise distal do fêmur é a mais ativa do membro inferior, responsável por 70% do crescimento do fêmur e 37% do comprimento total do membro. Lesões nessa topografia evoluem com fechamento fisário precoce e deformidade angular em até 40% a 50% dos casos, a taxa mais alta entre os ossos longos.

Raciocínio clínico

A avaliação de fratura na cartilagem de crescimento exige correlacionar a histologia da fise com a classificação anatômica de Salter-Harris.

A zona de menor resistência mecânica é a camada de células hipertróficas. É por ela que o traço corre na imensa maioria das vezes, poupando a camada germinativa (de reserva). Esse padrão preserva o potencial proliferativo e explica por que os tipos I e II de Salter-Harris têm prognóstico habitualmente favorável e baixo risco de sequelas, ao contrário dos tipos III e IV, que cruzam verticalmente a fise e entram na epífise.

A fise femoral distal representa a principal exceção de gravidade: por sua morfologia ondulada e sua altíssima atividade mitótica, mesmo fraturas do tipo I ou II evoluem com frequência para parada de crescimento. Por outro lado, pseudoartrose é um evento de extrema raridade em crianças, graças ao periósteo espesso e à hipervascularização local, e essas fraturas ocorrem tipicamente em traumas fechados.

Por que acontece

A fise femoral distal apresenta um contorno ondulado ("em colinas"), o que faz com que as forças de cisalhamento não fiquem restritas à camada hipertrófica, invadindo as camadas germinativa e proliferativa. A lesão dessa matriz cartilaginosa somada ao hematoma local favorece a invasão vascular da metáfise para a epífise, formando uma ponte óssea (epifisiodese precoce) que trava o crescimento.

Conduta

Nas fraturas da fise femoral distal desviadas, a conduta é a redução anatômica imediata e a estabilização mecânica, frequentemente cirúrgica devido à grande instabilidade muscular da região peripatelar e dos isquiotibiais. A fixação é feita com fios lisos (fios de Kirschner) cruzando a placa ou parafusos canulados paralelos à fise, sem transfixá-la.

O acompanhamento clínico-radiográfico obrigatório deve durar no mínimo 1 a 2 anos ou até a maturidade esquelética, com radiografias panorâmicas dos membros para detectar assimetrias ou desvios angulares.

Nunca passar implantes metálicos rosqueados (como parafusos corticais de compressão) transfixando o centro da cartilagem de crescimento, pois eles comprimem mecanicamente a placa e induzem barra óssea iatrogênica.

Como isso cai nas provas

• –Salter-Harris tipo II contra tipos III e IV: o tipo II fratura a fise e arranca um fragmento metafisário (sinal de Thurston-Holland) sem penetrar na articulação, tendo baixo risco de sequela; os tipos III e IV entram na epífise e no espaço articular, exigindo redução anatômica milimétrica para evitar congruência imperfeita e ponte óssea articular.
• –Retardo de consolidação contra parada de crescimento: na pediatria, o osso infantil tem consolidação rápida e vigorosa; a complicação temida das fraturas fisárias não é a falta de união óssea, mas o distúrbio de crescimento longitudinal (encurtamento) e angular (varo ou valgo).