O que decide a resposta

"Aumento da creatinina de 0.8 para 5.0 mg/dL com intervalo de 3 dias". A conta: 5,0 ÷ 0,8 = 6,25 vezes o valor basal.

Tanto pelo KDIGO quanto pelo AKIN, o estágio 3 é alcançado quando há elevação ≥ 3 vezes a creatinina basal ou valor absoluto ≥ 4,0 mg/dL com incremento agudo de pelo menos 0,5 mg/dL. A afirmação I é a única verdadeira.

Raciocínio clínico

A afirmação I está correta porque nosso paciente cumpriu ambos os critérios diagnósticos de gravidade máxima: a creatinina subiu mais de 3 vezes o patamar prévio e superou o corte de 4,0 mg/dL de forma aguda.

A afirmação II está errada porque nenhuma indicação de emergência para terapia renal substitutiva (mnemônico AEIOU) está preenchida. O pH de 7,31 afasta acidose grave refratária (indicada habitualmente com pH < 7,15-7,20). O potássio de 5,9 mEq/L configura hipercalemia leve a moderada, tratável clinicamente com medidas de espoliação e sem relato de instabilidade eletrocardiográfica. O nível de vancomicina de 60 µg/mL representa toxicidade importante, mas vancomicina não é toxina dialisável por hemodiálise convencional com indicação de emergência; o manejo é suspender o fármaco e aguardar o clearance espontâneo. Não há relato de edema agudo de pulmão nem de manifestações urêmicas como pericardite ou encefalopatia (a ureia é de apenas 80 mg/dL).

A afirmação III está errada pois a reposição endovenosa de bicarbonato de sódio na injúria renal aguda não está recomendada para acidose metabólica leve. O bicarbonato de 18 mEq/L com pH de 7,31 não atinge os critérios de reposição venosa, reservada para pH < 7,15 a 7,20.

Por que acontece

A vancomicina em concentrações séricas excessivas (acima do vale terapêutico de 15 a 20 µg/mL) causa estresse oxidativo mitocondrial e necrose tubular aguda nas células do túbulo proximal. A perda súbita da barreira de filtração e da depuração tubular leva ao acúmulo sérico rápido de creatinina e redução da excreção de potássio e prótons.

Conduta

Suspensão imediata da vancomicina e troca antimicrobiana para agente não nefrotóxico com cobertura para gram-positivos de pele (como daptomicina 6 a 8 mg/kg/dia IV, ajustada para função renal).

O manejo da hipercalemia de 5,9 mEq/L baseia-se em monitorização eletrocardiográfica contínua, restrição de potássio na dieta e agentes de troca gastrointestinal (como poliestirenossulfonato de cálcio 15 a 30 g por via oral ou patiromer). Reservar gluconato de cálcio 10% IV apenas se surgirem alterações no eletrocardiograma.

Conforme a diretriz KDIGO 2012 / KDIGO 2024, não se indica diálise profilática antes da falência do tratamento conservador, e não se infunde bicarbonato venoso em acidoses metabólicas com pH > 7,20, sob risco de hipocalcemia aguda, sobrecarga volêmica e hipernatremia.

Como isso cai nas provas

Hipercalemia moderada versus indicação de diálise de urgência: a prova coloca potássio entre 5,5 e 6,0 mEq/L para induzir a indicação de hemodiálise, mas o que separa a conduta clínica da dialítica é a presença de refratariedade medicamentosa, valor > 6,5 mEq/L ou sinais de toxicidade cardíaca no eletrocardiograma (ondas T apiculadas e simétricas, alargamento do QRS).

Reposição venosa de bicarbonato versus acidose compensada: o ponto divisório para infusão venosa de bicarbonato em nefrologia intensiva é o pH ≤ 7,15-7,20, enquanto valores de pH > 7,20 devem ser conduzidos com tratamento da causa de base e suporte.