Durante seu plantão na UTI, você está atendendo um paciente chamado L.F.P, de 62 anos, portador de Insuficiência Cardíaca com fração de ejeção reduzida, internado devido a choque séptico de foco pulmonar, em uso de piperacilinatazobactam 4,5 gramas de 6/6 horas. No momento de sua avaliação, o paciente encontra-se intubado em ventilação mecânica, sob modalidade assistido-controlada, modo VCV, com volume corrente (VC): 360 ml, frequência respiratória (FR): 16 irpm, PEEP: 5 cmH2O, FiO2: 30%, monitorizado hemodinamicamente com pressão arterial invasiva e pressão venosa central, que estão respectivamente em 112/64 mmHg e em 3 cmH2O.Ao checar os exames laboratoriais, você percebe um Hb: 5,6 g/dl, e opta então por indicar transfusão de concentrado de hemácias, e solicita três bolsas. Após cerca de 2 horas, durante a infusão da segunda bolsa, você é chamado pela enfermagem, pois o paciente está dessaturando. Ao avaliar o paciente, você observa que a SaO2 está em 84% e decide então aumentar a PEEP para 10 cmH2O e a FiO2: 60%, com pouca resposta. Após a sua intervenção, você avalia os demais parâmetros do paciente e vê que a PA está em 134/88 mmHg e a PVC está em 16 cmH2O. Você decide então por realizar um POCUS e vê que ambos os pulmões apresentam-se com padrão B, com diâmetro de veia cava inferior de 29 mm, sem variabilidade respiratória. Qual o possível diagnóstico e a melhor conduta a ser tomada?
O quadro não é de TRALI, pois há claros sinais de sobrecarga hidrostática e hipervolemia (PVC elevada de 16 cmH₂O, aumento pressórico e VCI dilatada em 29 mm).
TACO é um evento adverso grave relacionado à transfusão e requer notificação obrigatória à hemovigilância; ademais, o quadro decorre de sobrecarga de volume, não indicando cateterismo cardíaco de urgência sem evidência de síndrome coronariana aguda.
Além de o diagnóstico ser TACO e não TRALI, o uso de corticoides na TRALI não possui benefício comprovado em ensaios clínicos e não faz parte da conduta recomendada.
O paciente não está em choque (PA de 134/88 mmHg) e a piora respiratória tem relação direta com a sobrecarga de volume da transfusão, sendo mandatório interromper a infusão de hemácias, e não mantê-la.
Trata-se de TACO caracterizado por congestão sistêmica e pulmonar após transfusão, exigindo parada da infusão, furosemida endovenosa e comunicação ao banco de sangue.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios da Hemostasia e Desordens Trombóticas › Complicações Transfusionais
O que decide a resposta
"A PVC está em 16 cmH2O" e "diâmetro de veia cava inferior de 29 mm, sem variabilidade respiratória". O salto da PVC de 3 para 16 cmH₂O, acompanhado de aumento pressórico (112/64 para 134/88 mmHg) e veia cava inferior pletórica, sela a etiologia hidrostática da insuficiência respiratória: trata-se de TACO (Transfusion-Associated Circulatory Overload), cuja conduta imediata exige interrupção da bolsa, furosemida endovenosa e notificação ao serviço de hemoterapia.
Raciocínio clínico
Diante de hipoxemia aguda durante ou até 6 horas após hemotransfusão, o dilema central reside em diferenciar a sobrecarga circulatória (TACO) da lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (TRALI).
No TACO, o mecanismo é puramente hidrostático: há sobrecarga volumétrica aguda sobre um miocárdio já disfuncionante (paciente com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida). Os marcadores de hipervolemia gritam no caso: elevação da pressão arterial, elevação substancial da PVC (de 3 para 16 cmH₂O) e dilatação fixa da veia cava inferior (29 mm) ao ultrassom à beira do leito, com linhas B confluentes.
A hipótese de TRALI é afastada pela presença inequívoca de congestão e hipertensão hidrostática. A TRALI cursa com edema pulmonar não cardiogênico por quebra de barreira capilar; logo, a volemia é normal ou baixa, a PVC não se eleva dessa forma, a pressão arterial comumente cai e a veia cava inferior não se mostra pletórica.
O choque cardiogênico não se sustenta: a hemodinâmica mostra pressão arterial preservada e limítrofe-alta (134/88 mmHg), sem sinais de colapso circulatório sistêmico, tratando-se primariamente de edema agudo de pulmão hipertensivo/hipervolêmico.
Por que acontece
A infusão rápida de volume em um ventrículo esquerdo com complacência reduzida eleva abruptamente as pressões de enchimento diastólicas e a pressão hidrostática capilar pulmonar. O gradiente transcapilar supera a capacidade de drenagem linfática, gerando transudato alveolar e colapso das trocas gasosas com padrão B difuso.
Conduta
Interrupção imediata da transfusão e administração de furosemida 20 a 40 mg EV (podendo ser titulada conforme débito urinário e resposta clínica), associada a suporte ventilatório com titulação de PEEP e FiO₂, conforme o Manual de Hemovigilância da Anvisa e diretrizes da AABB/ISBT.
A notificação ao banco de sangue/comitê de hemovigilância é mandatória: TACO é formalmente classificado como reação transfusional (incidente transfusional imediato).
Não se deve prescrever corticoide de rotina, pois não há benefício comprovado em lesão pulmonar associada à transfusão e sua ação não reduz sobrecarga hidrostática. Da mesma forma, transfusão adicional em bólus sem diurético prévio deve ser evitada em cardiopatas graves.
Como isso cai nas provas
TACO versus TRALI:
- –TRALI: edema por aumento de permeabilidade capilar; cursa com pressão arterial normal ou baixa, PVC normal ou baixa, VCI colapsável e BNP inalterado ou pouco elevado. Diurético não reverte a hipoxemia.
- –TACO: edema por sobrecarga hidrostática; cursa com aumento de pressão arterial, PVC elevada, VCI túrgida (> 21 mm e sem colapso), BNP/NT-proBNP marcadamente elevado e melhora franca com diurético de alça.
Para memorizar
- –Hipoxemia pós-transfusão com PVC alta, PA em ascensão e VCI pletórica = TACO
- –Hipoxemia pós-transfusão com PVC normal/baixa e hipotensão = TRALI
- –TACO melhora com furosemida EV e redução de pré-carga
- –TRALI não responde a diurético e não tem indicação de corticoide
- –TACO é reação transfusional e exige notificação à hemovigilância
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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