O que decide a resposta

"As lesões [...] podem confluir e mudar de lugar em um mesmo episodio." O traço que define a urticária é o caráter evanescente das lesões: placas edematosas que surgem rapidamente, coalescem, mudam de localização e desaparecem em menos de 24 horas sem deixar sequelas na pele.

Raciocínio clínico

O diagnóstico da urticária é eminentemente clínico e se apoia na morfologia da lesão elementar: a urtica. Trata-se de pápula ou placa eritematoedematosa central com halo hiperemiado periférico, intensamente pruriginosa e palpável. Isso descarta de imediato a descrição de máculas não palpáveis ou pouco pruriginosas.

Outro ponto que afasta vasculite urticariforme e outras lesões cutâneas inflamatórias é a evolução temporal. Cada lesão individual dura poucas horas e se resolve espontaneamente sem cicatriz, atrofia ou hiperpigmentação residual. Se a lesão permanecer fixa por mais de 24 horas ou deixar púrpura e hiperpigmentação, a hipótese deixa de ser urticária pura.

Na abordagem farmacológica, o pilar de tratamento consiste no bloqueio histaminérgico. No entanto, a preferência recai sobre fármacos com menor perfil de efeitos sedativos e anticolinérgicos no sistema nervoso central pediátrico, reservando outras classes para situações de exceção.

Por que acontece

Ocorre degranulação de mastócitos e basófilos teciduais com liberação maciça de histamina e mediadores inflamatórios. A histamina promove vasodilatação arteriolar e aumento da permeabilidade capilar na derme superficial, gerando extravasamento plasmático transitório (o edema da urtica) e estimulação de terminações nervosas sensoriais tipo C, provocando o prurido intenso.

Conduta

Anti-histamínicos H₁ de segunda geração (como cetirizina, desloratadina ou fexofenadina) por via oral em dose padrão para o peso e a idade, conforme a diretriz da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI) e a diretriz global EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI 2021.

Não utilizar anti-histamínicos de primeira geração (como hidroxizina ou difenidramina) como primeira linha, devido ao risco de sedação excessiva, prejuízo psicomotor e efeitos anticolinérgicos. Corticosteroides orais (prednisolona 1 mg/kg/dia) ficam restritos a cursos muito curtos (3 a 5 dias) para crises graves refratárias ou associadas a angioedema exuberante, sem indicação de uso tópico para urticárias mecânicas ou de pressão.

Como isso cai nas provas

• –Vasculite urticariforme (doença reumatológica pediátrica): as lesões são fixas (duram > 24 horas no mesmo ponto), frequentemente dolorosas ou com sensação de queimação em vez de prurido puro, e deixam púrpura ou hiperpigmentação residual, com hipocomplementemia frequente.
• –Síndromes autoinflamatórias (como as criopirinopatias / CAPS): cursam com exantema urticariforme não pruriginoso associado a febre recorrente, artrite e elevação marcante de provas inflamatórias desde os primeiros meses de vida, com resposta ruim a anti-histamínicos.
• –Eritema multiforme: lesões em alvo ou íris com três zonas concêntricas bem demarcadas, que permanecem fixas por dias no mesmo sítio anatômico.