O que decide a resposta

"Após 3 meses de uso não percebeu melhora significativa dos sintomas" associado a "esofagite erosiva grau C de Los Angeles" e "ausência de displasia" em apenas um fragmento de biópsia.

A persistência de sintomas e a presença de esofagite grave sob IBP em dose padrão exigem a otimização clínica para IBP em dose dobrada (item III). Além disso, a inflamação ativa da esofagite erosiva impede a graduação fidedigna de displasia no esôfago de Barrett, sendo mandatório cicatrizar a mucosa antes de repetir a endoscopia com o protocolo de biópsias adequado (item IV).

Raciocínio clínico

O paciente apresenta doença do refluxo gastroesofágico refratária ao esquema inicial e um achado endoscópico compatível com esôfago de Barrett (< 3 cm, portanto Barrett de segmento curto), já confirmado pela presença de metaplasia intestinal com células caliciformes (coradas pelo alcian blue).

Ao analisar as condutas propostas:

• –O item I erra porque a conduta padrão na falha de IBP em dose única na DRGE é a otimização para IBP em dose plena dobrada (duas vezes ao dia). A vonoprazana (bloqueador de ácido competitivo de potássio - P-CAB) tem papel na esofagite erosiva, mas não é recomendada como fármaco superior específico para tratamento do esôfago de Barrett.
• –O item II erra gravemente. A coloração pelo alcian blue apenas identifica as mucinas ácidas das células caliciformes, fechando o diagnóstico histológico de metaplasia intestinal especializada. Metaplasia intestinal sem displasia não tem indicação de terapia ablativa ou ressecção endoscópica (mucosectomia); o manejo é exclusivamente clínico e de vigilância endoscópica.
• –O item III é correto: na ausência de resposta e com esofagite Los Angeles C documentada, dobra-se a dose do IBP (pantoprazol 40 mg 2×/dia, antes das refeições).
• –O item IV é correto: a presença de erosões ativas gera atipias reativas no epitélio que mimetizam ou ocultam displasia ao exame anatomopatológico. Trata-se a esofagite por 8 a 12 semanas com dose dobrada e repete-se o exame para mapeamento adequado pelo protocolo de Seattle (biópsias em 4 quadrantes a cada 1 a 2 cm).

Por que acontece

A agressão crônica pelo ácido e conteúdo bileopancreático lesa o epitélio escamoso esofágico, induzindo sua substituição metaplásica por epitélio colunar intestinal (alcian blue positivo), mais resistente à acidez.

Erosões ativas e infiltrado inflamatório exuberante induzem alterações celulares de regeneração (aumento núcleo-citoplasmático, mitoses) indistinguíveis da displasia verdadeira, gerando falso-positivo histológico se biopsiadas durante a fase aguda da esofagite.

Conduta

Otimização medicamentosa com pantoprazol 40 mg via oral, 2 vezes ao dia (30 minutos antes do café e do jantar), mantida por 8 a 12 semanas, conforme as diretrizes do American College of Gastroenterology (ACG 2022).

Após a cicatrização da esofagite erosiva, realiza-se nova endoscopia digestiva alta com cromoscopia e biópsias pelo protocolo de Seattle (4 quadrantes a cada 1 a 2 cm do segmento acometido, mais biópsia de qualquer área suspeita). Confirmada a ausência de displasia nesse exame definitivo, o intervalo de vigilância endoscópica para Barrett de segmento curto (< 3 cm) passa a ser a cada 3 a 5 anos.

Não indicar mucosectomia ou ablação por radiofrequência para Barrett sem displasia: o risco de progressão para adenocarcinoma nesses casos é muito baixo (cerca de 0,1% a 0,3% ao ano), não justificando os riscos de perfuração ou estenose do procedimento.

Como isso cai nas provas

• –Câncer de esôfago escamoso vs. Adenocarcinoma: a confusão frequente é atribuir o tabagismo/etilismo e localização no terço médio ao adenocarcinoma, quando na verdade o adenocarcinoma surge no terço inferior, associado à DRGE de longa data e esôfago de Barrett, enquanto o carcinoma epidermoide (CEC) predomina no terço médio/superior e decorre do fumo e álcool.
• –Barrett sem displasia vs. Barrett com displasia de alto grau: no paciente sem displasia, a conduta é apenas vigilância periódica; na displasia de alto grau ou adenocarcinoma precoce restrito à mucosa (T1a), o tratamento mandatório é ressecção endoscópica / erradicação endoscópica.
• –Acalásia vs. Barrett: embora ambas possam ter sintomas esofágicos crônicos e risco aumentado de câncer, a acalásia manifesta-se com disfagia precoce para sólidos e líquidos associada a regurgitação não ácida e dilatação de esôfago à imagem.