Você está de plantão no PS no Hospital Universitário Cajuru quando atende um paciente de 62 anos portador de doença de chagas. O paciente realiza acompanhamento no serviço ambulatorial do Hospital e apresenta um ecocardiograma de 1 mês atrás com uma fração de Ejeção de 35%. O paciente refere um quadro de dispneia e edema de membros inferiores que teve início há 2 dias, quando se esqueceu de tomar os seus medicamentos e aumentou a ingesta de sódio. Ao exame físico, apresenta-se com estertores crepitantes até ápice dos pulmões, edema periférico de +++/IV além de turgência jugular patológica, porém com extremidades quentes e boa perfusão periférica. Sua pressão arterial é de 100x54 mmHg, frequência cardíaca de 84bpm. Após a compensação do quadro, qual das drogas abaixo teria efeito prognóstico com efeito na redução de mortalidade para esse paciente?
O betabloqueador com benefício comprovado em sobrevida na ICFEr é o succinato de metoprolol (formulação de liberação controlada/prolongada); o tartarato tem meia-vida curta e não demonstrou redução de mortalidade.
A dapagliflozina, como inibidor de SGLT2, faz parte dos quatro pilares farmacológicos com redução comprovada de internações e mortalidade cardiovascular na ICFEr (estudo DAPA-HF).
A digoxina atua no alívio sintomático e reduz a taxa de hospitalizações, mas tem efeito neutro sobre a mortalidade global (estudo DIG).
Bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos não modificam o prognóstico nem a sobrevida na ICFEr, servindo apenas para controle pressórico adjuvante refratário.
Os bloqueadores dos receptores de angiotensina validados para redução de desfechos na ICFEr são candesartana, valsartana e losartana; a irbesartana foi avaliada na ICFEp (ensaio I-PRESERVE) sem redução de mortalidade.
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Comentário
Clínica Médica › Insuficiência Cardíaca › Tratamento da IC Crônica
O que decide a resposta
"Fração de Ejeção de 35%" e a busca por fármaco com "efeito prognóstico com efeito na redução de mortalidade". Diante de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr, FE ≤ 40%), a dapagliflozina compõe o quarteto de drogas modificadoras de sobrevida.
A armadilha da questão está no tartarato de metoprolol: o sal de metoprolol com benefício comprovado em sobrevida na ICFEr é o succinato de metoprolol (formulação de liberação controlada), e não o tartarato.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta miocardiopatia chagásica com disfunção ventricular importante (FE 35%) e acabou de descompensar em perfil hemodinâmico B ("quente e úmido": congestão sistêmica e pulmonar, porém bem perfundido). A questão pede o manejo ambulatorial pós-estabilização focado em sobrevida.
O tratamento farmacológico padrão da ICFEr apoia-se em quatro pilares modificadores de prognóstico: inibidor do SGLT2, betabloqueador específico, inibidor do sistema renina-angiotensina (preferencialmente sacubitril/valsartana) e antagonista do receptor mineralocorticoide (espironolactona).
Analisando as opções oferecidas:
- –O tartarato de metoprolol é formulação de curta ação sem evidência sólida de redução de mortalidade na ICFEr, papel reservado exclusivamente ao succinato de metoprolol, carvedilol e bisoprolol.
- –A digoxina alivia sintomas e reduz internações hospitalares, mas não reduz mortalidade geral.
- –O anlodipino tem efeito neutro sobre a sobrevida na ICFEr, servindo apenas como anti-hipertensivo adjuvante quando a PA segue descontrolada apesar da terapia otimizada.
- –A irbesartana não demonstrou redução de desfechos duros na ICFEr nos grandes ensaios clínicos (em que candesartana, valsartana e losartana foram os BRA avaliados).
Por que acontece
Os inibidores de SGLT2 promovem diurese osmótica com natriurese sem ativação do tônus simpático, além de reduzirem a sobrecarga pressórica e o remodelamento ventricular adverso. Eles também otimizam o metabolismo energético miocárdico e diminuem a inflamação tecidual, reduzindo a progressão da disfunção sistólica e a morte cardiovascular.
Conduta
A Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca (SBC 2021) recomenda o início precoce do quarteto terapêutico para todo paciente com ICFEr sintomática (NYHA II-IV):
- –Inibidor de SGLT2: dapagliflozina 10 mg/dia ou empagliflozina 10 mg/dia em dose fixa única, independentemente de diabetes.
- –Betabloqueador de liberação prolongada: iniciar em doses baixas assim que o paciente estiver euvolêmico e compensado (carvedilol, succinato de metoprolol ou bisoprolol), nunca prescrevendo tartarato de metoprolol para essa finalidade.
- –Inibidor do eixo renina-angiotensina: sacubitril/valsartana (ou IECA/BRA se contraindicação ou custo).
- –Antagonista mineralocorticoide: espironolactona 25 a 50 mg/dia.
Como isso cai nas provas
- –Tartarato de metoprolol versus Succinato de metoprolol: o tartarato tem meia-vida curta e posologia de 2 a 3 vezes ao dia sem benefício prognóstico comprovado; apenas o succinato (liberação prolongada, 1 vez ao dia) reduz mortalidade na ICFEr.
- –Digoxina versus Terapia quádrupla: a digoxina reduz a taxa de hospitalizações por IC (comprovado no estudo DIG), mas sua curva de sobrevida é neutra em mortalidade total.
- –BRA na ICFEr versus na ICFEp: candesartana, valsartana e losartana têm evidência para substituir IECA na ICFEr por tosse; a irbesartana foi estudada na IC com fração de ejeção preservada (estudo I-PRESERVE) e falhou em mostrar redução de mortalidade.
Para memorizar
- –Os 4 pilares da ICFEr com impacto em mortalidade: iSGLT2, Betabloqueador, Sacubitril/Valsartana (ou IECA/BRA) e Espironolactona.
- –Betabloqueadores que reduzem mortalidade: Carvedilol, Succinato de Metoprolol e Bisoprolol (morfina e tartarato não entram aqui).
- –Inibidores de SGLT2 (Dapagliflozina e Empagliflozina): dose única diária, não exigem titulação e reduzem mortalidade mesmo sem diabetes.
- –Digoxina: melhora sintomas e diminui internações, mortalidade neutra.
- –Anlodipino: neutro na ICFEr, não reduz eventos adversos maiores.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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