O que decide a resposta

"Estertores crepitantes até ápice dos pulmões, edema periférico de +++/IV além de turgência jugular patológica, porém com extremidades quentes e boa perfusão periférica." A combinação de congestão sistêmica e pulmonar com perfusão tecidual preservada define o perfil B (quente e úmido) de Stevenson, cuja base terapêutica na descompensação aguda é a combinação de diurético de alça e vasodilatador.

Raciocínio clínico

A abordagem da insuficiência cardíaca descompensada na sala de emergência começa pela classificação hemodinâmica de Stevenson em dois eixos: congestão (úmido vs. seco) e perfusão (quente vs. frio).

Nosso paciente apresenta estigmas francos de congestão pulmonar e volêmica (estertores até ápices, turgência jugular e edema periférico importante), caracterizando o estado "úmido". Ao mesmo tempo, mantém extremidades aquecidas, tempo de enchimento capilar adequado e nível de consciência preservado, afastando o baixo débito grave ("quente").

No diagnóstico diferencial dos perfis hemodinâmicos:

• –O perfil C (frio e úmido) exigiria inotrópico (como dobutamina) devido à má perfusão periférica, o que não ocorre aqui.
• –O perfil L (frio e seco) demandaria prova volêmica cuidadosa por hipovolemia relativa, incompatível com a anasarca e estertoração do quadro.
• –O perfil A (quente e seco) representa a IC compensada, necessitando apenas de ajuste de medicação oral.

Estando no perfil B com pressão arterial sistólica de 100 mmHg (acima do limite de segurança de 90-100 mmHg), a prioridade é aliviar a pré-carga e a pós-carga com vasodilatador intravenoso associado à depleção volêmica pelo diurético de alça.

Por que acontece

A transgressão dietética e medicamentosa aumentou subitamente a volemia e a pré-carga em um ventrículo já disfuncionante (FE 35%). O aumento da pressão hidrostática retrógrada no capilar pulmonar e no sistema venoso sistêmico gera o extravasamento de líquido para o interstício e alvéolos, enquanto a contratilidade miocárdica de base ainda sustenta débito cardíaco suficiente para perfundir a periferia.

Conduta

A conduta recomendada pelas Diretrizes de Insuficiência Cardíaca da SBC (2023) e ESC (2021) para o perfil quente e úmido com PAS ≥ 90-100 mmHg é:

• –Furosemida intravenosa: em bólus inicial de 1 a 2 vezes a dose habitual de uso oral do paciente (ou 20 a 40 mg IV se não usuário prévio).
• –Vasodilatador venoso: nitroglicerina (especialmente se congestão pulmonar predominante) ou nitroprussiato de sódio, com titulação cuidadosa da dose monitorando a PA a cada 5-10 minutos.

Não se deve introduzir inotrópicos (dobutamina) ou vasopressores (noradrenalina), pois aumentam o consumo miocárdico de oxigênio e a mortalidade sem que haja choque cardiogênico ou hipotensão refratária.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre as condutas nos perfis de Stevenson costuma gerar duas confusões diretas:

• –Perfil B vs. Perfil C: a presença de extremidades frias, pulso filiforme, hipotensão sintomática ou livedo separa o perfil C, no qual a dobutamina é obrigatória, do perfil B, no qual inotrópico é contraindicado.
• –Adição de tiazídico na emergência: a associação de diurético tiazídico (bloqueio sequencial do néfron) é indicada na refratariedade ao diurético de alça após doses otimizadas, e não como conduta de primeira linha logo na chegada à sala de emergência.