No plantão da maternidade em que você está, chega uma paciente de 40 anos, G5PN4, com sangramento vaginal em grande quantidade e dor em baixo ventre. Ela não fez pré-natal e não lembra a DUM, relata para você que está de 8 meses. Ao exame, você identifica os seguintes dados: AU=36cm, BCF=128bpm, Dinâmica uterina ausente e útero com tônus normal, Especular com presença de grande quantidade de sangue na vagina e Toque vaginal não apresenta dilatação. Qual o diagnóstico mais provável?
O descolamento prematuro de placenta evolui com hipertonia uterina e taquissistolia, além de sofrimento fetal frequente; o exame deste caso mostrou tônus uterino normal e dinâmica ausente.
O abortamento é definido pela perda gestacional antes de 20 a 22 semanas ou peso fetal menor que 500 g, enquanto a paciente está no 8º mês de gestação (AU de 36 cm).
O acretismo placentário é uma complicação de aderência miometrial anormal que se manifesta principalmente no momento da dequitação (hemorragia puerperal) ou ao exame de imagem antenatal.
A vasa prévia cursa com sangramento após amniorrexe e rápido sofrimento fetal agudo por perda de sangue da circulação fetal; a paciente mantinha membranas integradas e BCF de 128 bpm.
A presença de sangramento volumoso no terceiro trimestre com tônus uterino preservado e BCF normal é compatível com o diagnóstico de placenta prévia.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Sangramento da Segunda Metade da Gestação › Placenta Prévia e Acretismo
O que decide a resposta
"Dinâmica uterina ausente e útero com tônus normal" associados a "BCF=128bpm". Mesmo com a queixa de dor referida pela paciente, a presença de tônus uterino normal e vitalidade fetal preservada afasta a principal suspeita concorrente e confirma placenta prévia como o diagnóstico mais provável para a hemorragia de terceira metade.
Raciocínio clínico
Diante de uma multípara de 40 anos no terceiro trimestre ("8 meses", com altura uterina de 36 cm) apresentando sangramento genital importante, o raciocínio deve percorrer sistematicamente as causas de hemorragia da segunda metade da gestação.
O descolamento prematuro de placenta (DPP) cursa com hipertonia uterina sustentada e sofrimento fetal precoce por insuficiência de troca hematogasosa retroplacentária. Encontrar um útero relaxado e com BCF de 128 bpm descarta o diagnóstico de DPP.
A vasa prévia se manifestaria tipicamente logo após a rotura espontânea ou artificial das membranas ovulares, cursando com rápida deterioração do BCF por exanguinuação fetal, já que os vasos rotos são de circulação fetal.
O abortamento é excluído prontamente pela idade gestacional no terceiro trimestre, e o acretismo placentário é uma condição de invasão miometrial diagnosticada ultrassonograficamente ou no periparto durante a dequitação, não se apresentando isoladamente como hemorragia anteparto sem placenta prévia associada.
Por que acontece
No terceiro trimestre, a formação e o estiramento do segmento inferior do útero exercem forças mecânicas sobre a placenta implantada anormalmente sobre ou perto do orifício interno do colo.
Isso provoca a rotura de vasos maternos do espaço interviloso, gerando sangramento indolor de origem predominantemente materna, sem desencadear contração tetânica reflexa do miométrio nem hipóxia fetal imediata.
Conduta
A conduta imediata consiste em estabilização hemodinâmica com dois acessos venosos calibrosos, tipagem sanguínea com prova cruzada, reserva de hemocomponentes e confirmação por ultrassonografia transvaginal, que é o exame de escolha conforme as diretrizes da FEBRASGO (2021).
O toque vaginal é contraindicado na suspeita de placenta prévia antes da exclusão por imagem, pois o dedo do examinador pode inadvertidamente transfixar a massa placentária baixa e provocar hemorragia cataclísmica.
Se a hemorragia for vultosa e refratária com desestabilização materna ou sofrimento fetal agudo, a interrupção da gestação por cesariana de emergência deve ser imediata, independentemente da idade gestacional.
Como isso cai nas provas
- –Descolamento prematuro de placenta: o elemento que separa é a hipertonia uterina e a bradicardia fetal, enquanto na placenta prévia o tônus é normal e o BCF permanece preservado no início.
- –Rotura uterina: o que separa é a presença de cirurgia uterina prévia, dor súbita lancinante com imediata parada das contrações e elevação da apresentação fetal à palpação, ausentes aqui.
- –Vasa prévia: o que separa é o sangramento que se instala imediatamente após a amniorrexe, acompanhado de bradicardia fetal fulminante por se tratar de sangue fetal.
Para memorizar
- –Sangramento no 3º trimestre + tônus normal + BCF estável = Placenta Prévia
- –Sangramento + hipertonia ("útero de madeira") + BCF alterado = DPP
- –Sangramento logo após rotura das membranas + colapso do BCF = Vasa Prévia
- –Sangramento de 2ª metade sem ultrassom prévio: não realize toque vaginal
- –Diagnóstico anatômico padrão: USG transvaginal
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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