Paciente com 33 semanas de gestação chega na UPA com queixa de dor em baixo ventre e perda de líquido via vaginal há 6 horas. Ao exame físico, apresenta Dinâmica uterina = 30" 20" 20", BCF = 140bpm com boa movimentação, Colo longo grosso com 2cm de dilatação, líquido claro sem grupos ao exame especular. Seu colega relata que irá fazer tocólise na paciente para ganhar tempo e fazer corticoide para maturação pulmonar fetal. Você discorda do seu colega. Assinale a alternativa que justifica a discordância da conduta indicada pelo seu colega.
O limite gestacional convencional para realização de tocólise no trabalho de parto prematuro com bolsa íntegra é até 33 semanas e 6 dias (34 semanas), e não 32 semanas.
A corticoterapia antenatal para aceleração da maturidade pulmonar fetal tem como janela consagrada o intervalo entre 24 e 33 semanas e 6 dias de gestação.
O índice de Bishop é uma ferramenta utilizada para avaliar a maturidade e a favorabilidade do colo uterino antes de uma indução de parto, não definindo a presença ou ausência de trabalho de parto.
A tocólise de rotina não é recomendada na rotura prematura de membranas porque prolonga a exposição do feto ao meio infectado, aumentando o risco de corioamnionite sem benefícios comprovados de sobrevida neonatal.
A paciente apresenta amniorrexe prematura comprovada ao exame especular, o que exige internação hospitalar imediata para vigilância infecciosa e fetal, sendo a alta formalmente contraindicada.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Rotura Prematura de Membranas Ovulares e Infecção Ovular › Rotura Prematura de Membranas
O que decide a resposta
"Perda de líquido via vaginal há 6 horas" associada a "líquido claro sem grumos ao exame especular" sela o diagnóstico de Rotura Prematura de Membranas Ovulares (RPMO) em uma gestante de 33 semanas.
Na presença de membranas rotas, a tocólise de rotina deve ser evitada, pois não reduz morbimortalidade perinatal e aumenta expressivamente o risco de infecção intra-amniótica.
Raciocínio clínico
A visualização de líquido amniótico exteriorizando-se pelo orifício externo do colo ao exame especular confirma a amniorrexe prematura pré-termo (33 semanas).
O colega propôs realizar tocólise para postergar o parto e administrar corticoterapia. Contudo, na RPMO, a inibição farmacológica do trabalho de parto não traz benefícios neonatais comprovados e retarda a evacuação uterina em um ambiente com quebra da barreira estéril, predispondo à corioamnionite e descolamento prematuro de placenta.
Quanto às outras opções: a corticoterapia antenatal está indicada justamente na janela entre 24 e 34 semanas (logo, indicada aqui); o índice de Bishop serve para predizer o sucesso da indução do parto, não para diagnosticar trabalho de parto; e jamais se dá alta para uma paciente com bolsa rota confirmada.
Por que acontece
A ruptura das membranas ovulares rompe a principal barreira mecânica e imunológica contra a ascensão de microrganismos da flora vaginal.
Ao tentar inibir as contrações uterinas na vigência de bolsa rota, mantém-se o feto em uma cavidade exposta à contaminação ascendente por mais tempo, convertendo um parto prematuro manejável em um quadro grave de sepse neonatal e infecção puerperal.
Conduta
Na RPMO entre 24 e 33 semanas e 6 dias sem sinais de infecção ou sofrimento fetal, a conduta é conservadora com internação hospitalar, conforme a FEBRASGO (2021) e o ACOG (2020).
Administra-se betametasona 12 mg IM, com repetição em 24 horas (duas doses), e inicia-se antibioticoterapia de latência (esquema clássico com ampicilina associada a eritromicina ou azitromicina) para prolongar o período até o parto e diminuir o risco infeccioso.
A tocólise não é recomendada como conduta de rotina. Se o trabalho de parto desencadear espontaneamente na RPMO, não se deve inibi-lo; permite-se a evolução do parto sob monitorização rigorosa.
Como isso cai nas provas
A confusão direta se dá entre Trabalho de Parto Prematuro (TPP) com bolsa íntegra e Rotura Prematura de Membranas Ovulares (RPMO):
- –No TPP com bolsa íntegra (entre 24 e 34 semanas), a tocólise está formalmente indicada por 48 horas para permitir a ação do corticoide e a neuroproteção com sulfato de magnésio (se < 32 semanas).
- –Na RPMO pré-termo, a tocólise de rotina é evitada ou proscrita, priorizando-se a corticoterapia e a antibioticoprofilaxia de latência sem frear ativamente a dinâmica uterina.
Outra diferenciação frequente é com a corioamnionite clínica: a presença de febre materna (≥ 37,8°C a 38,0°C) acompanhada de taquicardia materna, taquicardia fetal, útero doloroso ou líquido fétido contraindica qualquer conduta expectante, impondo interrupção imediata da gestação por via mais rápida e antibioticoterapia de amplo espectro, independentemente da idade gestacional.
Para memorizar
- –RPMO confirmada = exame especular estéril com visualização direta de líquido amniótico
- –Conduta na RPMO entre 24 e 34 semanas sem infecção: corticoide + antibiótico de latência
- –Tocólise na RPMO: não deve ser feita de rotina (aumenta risco de corioamnionite)
- –Índice de Bishop avalia favorabilidade cervical para indução, não trabalho de parto
- –Corioamnionite presente: interromper gestação imediatamente, em qualquer idade gestacional
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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