O que decide a resposta

"10 semanas" associado a "IgG e IgM positivos para Toxoplasmose". A presença de IgM positivo indica suspeita de infecção aguda, mas o IgM da toxoplasmose pode persistir por meses ou anos; como a paciente está com idade gestacional < 16 semanas, o teste de avidez de IgG ainda é válido para datar a infecção e deve ser solicitado junto com o início imediato de espiramicina para proteger o feto enquanto se aguarda o resultado.

Raciocínio clínico

A sorologia com IgG e IgM reagentes traz três possibilidades: infecção aguda recente adquirida na gestação, infecção periconcepcional ou falso-positivo/IgM residual de uma infecção antiga.

A conduta imediata não pode aguardar a confirmação laboratorial para proteger o concepto: inicia-se a espiramicina em até 5 dias da suspeita.

A confirmação diagnóstica depende da idade gestacional. Como nosso paciente está com 10 semanas (abaixo do ponto de corte de 16 semanas), o teste de avidez de IgG é o exame de escolha. Uma alta avidez com menos de 16 semanas descarta infecção aguda na gestação atual, permitindo suspender o medicamento e manter o pré-natal habitual. Se a avidez for baixa ou indeterminada, considera-se infecção aguda e mantém-se o tratamento, programando amniocentese com PCR a partir de 16-18 semanas para rastrear infecção fetal.

O esquema tríplice (sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico) não pode ser iniciado no primeiro trimestre pelo risco de teratogenicidade da pirimetamina (antagonista do folato), reservando-se para o segundo e terceiro trimestres quando houver infecção fetal comprovada ou forte suspeita após 16-18 semanas.

Por que acontece

O Toxoplasma gondii ganha a circulação materna e parasita a placenta, formando um foco de replicação antes de cruzar a barreira trofoblástica para infectar o embrião.

A espiramicina atinge concentrações teciduais na placenta muito superiores às séricas, impedindo a passagem do parasita para o compartimento fetal sem atravessar a barreira placentária em níveis tóxicos, razão pela qual previne a infecção congênita, mas não trata o feto já infectado.

Conduta

Prescrever espiramicina 1 g por via oral de 8/8h (3 g/dia) imediatamente e solicitar teste de avidez de IgG, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde para Atenção ao Pré-Natal e Toxoplasmose Gestacional.

Não aguardar o resultado da avidez nem repetir sorologia após semanas para começar o tratamento: cada dia sem profilaxia eleva o risco de invasão placentária. Também não prescrever sulfadiazina e pirimetamina neste momento, pois a pirimetamina é contraindicada antes de 16 semanas de idade gestacional devido ao risco de malformações congênitas.

Como isso cai nas provas

A toxoplasmose na gestação se divide em pontos de corte rígidos de idade gestacional e resultados sorológicos:

• –Toxoplasmose com idade gestacional < 16 semanas versus ≥ 16 semanas: abaixo de 16 semanas, IgM reagente exige espiramicina + teste de avidez; após 16 semanas, o teste de avidez perde o valor de excluir infecção gestacional se for alto, e a conduta já assume o manejo de infecção aguda recente ou indica avaliação invasiva com PCR no líquido amniótico.
• –Toxoplasmose confirmada antes de 16 semanas versus confirmada após 16-18 semanas: antes de 16 semanas usa-se apenas espiramicina; a partir de 16-18 semanas com infecção fetal confirmada por PCR troca-se para o esquema tríplice (sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico).
• –Sífilis na gestação: o diagnóstico não depende de avidez e a penicilina benzatina não é postergada por toxicidade de primeiro trimestre, enquanto na toxoplasmose a pirimetamina é proibida antes de 16 semanas.