O que decide a resposta

"No toque vaginal, a paciente relata dor à mobilização uterina e anexo direito palpado e doloroso ao toque." A presença de dor em baixo ventre somada a pelo menos um critério mínimo (dor anexial ou dor à mobilização do colo) associada a corrimento patológico fecha o diagnóstico clínico de Doença Inflamatória Pélvica (DIP).

Raciocínio clínico

A abordagem da dor pélvica associada a corrimento em mulher jovem e sexualmente ativa exige a pesquisa dos critérios diagnósticos do CDC e do Ministério da Saúde. Diante de dor pélvica/baixo ventre, a presença de dor à palpação anexial ou dor à mobilização do colo uterino basta para instituir o diagnóstico e iniciar o tratamento empírico de DIP.

A palpação de massa anexial dolorosa à direita sugere complicação com abscesso tubo-ovariano (Estágio III de Monif), o que justifica a gravidade e o insucesso do tratamento ambulatorial prévio.

O diagnóstico diferencial descarta as alternativas concorrentes de forma objetiva:

• –A vaginose bacteriana causa corrimento com odor fétido, mas acomete estritamente o trato genital inferior e não produz dor à mobilização uterina nem dor anexial.
• –O cisto folicular e a dor ovulatória ocorrem no meio do ciclo e não cursam com secreção vaginal purulenta ou dor à mobilização cervical prolongada por 2 meses.
• –O endometrioma cursa com dismenorreia progressiva e dor pélvica crônica, sem corrimento purulento associado.

Por que acontece

A DIP decorre da ascensão de microrganismos do trato genital inferior (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e anaeróbios) através do colo até o endométrio, tubas uterinas e peritônio pélvico. A infecção tubária produz endossalpingite com edema, exsudato purulento e irritação do peritônio pélvico, gerando a dor intensa quando o colo é tracionado ou o anexo inflamado é comprimido.

Conduta

Internação hospitalar imediata para propedêutica armada com ultrassonografia transvaginal e início de antibioticoterapia parenteral, conforme o PCDT de Infecções Sexualmente Transmissíveis do Ministério da Saúde (2022). O esquema parenteral preferencial é Ceftriaxona 1 g IV 1x/dia + Doxiciclina 100 mg VO ou IV a cada 12 horas + Metronidazol 400 mg IV a cada 12 horas, mantido até 48 horas após melhora clínica, completando 14 dias de doxiciclina por via oral.

A presença de anexo palpável e doloroso impõe investigar abscesso tubo-ovariano e contraindica a conduta ambulatorial exclusiva.

Não remover o DIU de imediato: o dispositivo deve ser mantido nas primeiras 48 a 72 horas após o início dos antibióticos; a sua retirada só é indicada se houver falha documentada à terapêutica antimicrobiana.

Como isso cai nas provas

• –Vaginose bacteriana: o corrimento acinzentado e teste das aminas positivo vêm isolados, sem irritação peritoneal, sem febre e sem dor à mobilização do colo.
• –Gravidez ectópica: dor em fossa ilíaca súbita e sangramento, porém com atraso menstrual prévio e teste de gravidez (beta-hCG) positivo, sem secreção purulenta.
• –Apendicite aguda: dor que se fixa em fossa ilíaca direita com descompressão brusca dolorosa (Blumberg), frequentemente com sintomas gastrointestinais (náuseas/inapetência), mas com exame especular e toque bimanual ginecológico normais.