O que decide a resposta

"Invasão do estroma em 3 mm de profundidade e 5mm de extensão e com margens livres" somado ao "desejo de ter mais um filho". A profundidade de invasão de 3 mm (limite exato de ≤ 3 mm) define o tumor como estádio IA1. Com margens livres no cone e sem invasão linfovascular ou linfonodal, a própria conização é diagnóstica e terapêutica, permitindo conduta conservadora/expectante para preservar o útero.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um carcinoma microinvasor de colo de útero. Pelo estadiamento FIGO, tumores restritos ao colo diagnosticados apenas microscopicamente com profundidade de invasão estromal ≤ 3 mm são classificados como estádio IA1.

A conduta definitiva depende do desejo reprodutivo da mulher:

• –Se já tivesse prole completada e não quisesse mais gestar, a histerectomia total simples (extra-fascial) seria uma conduta aceita para afastar risco de recidiva.
• –Como nossa paciente deseja engravidar novamente e o cone teve margens cirúrgicas livres (endocervical e ectocervical negativas), o tratamento cirúrgico do tumor foi concluído pelo próprio cone. Não há indicação de ampliar cirurgia nem de ressecar paramétrios.

Histerectomia radical (Wertheim-Meigs) é reservada para estádios maiores (IB1, IB2, IIA1) e traria morbidade desnecessária. Radioterapia e quimioterapia não entram no manejo de tumores IA1 com margens livres.

Por que acontece

No estádio IA1 sem invasão de espaço linfovascular, o risco de comprometimento de linfonodos pélvicos é inferior a 1%, e a taxa de recorrência após conização com margens livres é menor que 1%.

A ressecção completa da lesão com margens sadias é suficiente para erradicar a doença invasiva local sem comprometer a integridade anatômica do corpo uterino.

Conduta

Seguimento expectante com controle citopatológico e colposcópico rigoroso a cada 4 a 6 meses nos primeiros 2 anos, conforme as diretrizes do Inca e da FEBRASGO.

Após a paciente completar a prole desejada, a histerectomia total simples pode ser reavaliada em conjunto, embora a vigilância contínua isolada seja aceita se os exames de rastreio permanecerem negativos.

Procedimentos radicais (como histerectomia total ou radical) e terapias adjuvantes (radioterapia e quimioterapia) não devem ser realizados, pois acarretam perda definitiva da fertilidade e morbidade cirúrgica sem ganho de sobrevida global neste estadiamento.

Como isso cai nas provas

Câncer de colo de útero em estádios iniciais costuma gerar dúvida entre tratamento radical versus poupador de fertilidade:

• –Estádio IA1 versus IA2: a profundidade de 3 mm divide os dois. No IA1 (≤ 3 mm), o cone com margens livres trata a paciente que quer gestar; no IA2 (> 3 mm até ≤ 5 mm), a conização isolada já não é suficiente sem linfadenectomia pélvica, exigindo traquelectomia radical ou histerectomia radical modificada.
• –Estádio IA1 com margens comprometidas versus livres: se as margens do cone estivessem comprometidas por carcinoma invasor, a conduta mandatória seria um novo cone (reconização) antes de autorizar a gestação.
• –Traquelectomia radical versus conização: a traquelectomia radical é a cirurgia conservadora para tumores IB1 (< 2 cm) em mulheres jovens; para IA1, o cone simples basta.