O que decide a resposta

"Paciente de 28 anos (...) queixa de nódulo em mama direita (...) consistência firme, regular e com mais ou menos 1,5cm". Mulher jovem com nódulo palpável tem como exame de imagem inicial de escolha a ultrassonografia de mamas, já que a densidade do parênquima mamário nessa faixa etária reduz a acurácia da mamografia.

Raciocínio clínico

Diante de uma queixa de nódulo mamário palpável, a abordagem diagnóstica inicial é orientada pela idade da paciente e pelas características do exame físico. Em mulheres com menos de 30 a 35 anos, a composição mamária é predominantemente fibroglandular densa, o que limita a mamografia pelo efeito de mascaramento de lesões.

O diagnóstico diferencial principal para um nódulo de 1,5 cm, móvel, firme e regular em uma jovem de 28 anos inclui o fibroadenoma e o cisto simples. A ultrassonografia é o método que diferencia com precisão lesões sólidas de císticas e detalha margens, ecogenicidade e orientação do nódulo, direcionando a necessidade ou não de biópsia.

A história familiar de mãe acometida aos 60 anos não confere critério de alto risco hereditário precoce (definido habitualmente por parentes de primeiro grau com câncer antes dos 50 anos ou múltiplos casos na família), de modo que a ressonância magnética não tem indicação neste momento. Qualquer queixa de nódulo novo palpável exige confirmação diagnóstica por imagem antes de se cogitar biópsia cirúrgica ou alta.

Por que acontece

Mamas de mulheres jovens têm alta proporção de estroma e tecido glandular em relação ao tecido adiposo, resultando em parênquima denso que atenua os raios X e oculta nódulos na mamografia. A ultrassonografia não sofre essa limitação e usa a impedância acústica tecidual para definir a interface entre o nódulo e o parênquima vizinho.

Conduta

Realizar ultrassonografia mamária bilateral, conforme as recomendações do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) e da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) para avaliação de nódulo palpável em mulheres com menos de 30 anos.

A depender da classificação pelo sistema BI-RADS obtida ao ultrassom:

• –BI-RADS 2 (ex.: cisto simples): conduta expectante;
• –BI-RADS 3 (ex.: nódulo sólido circunscrito com características de fibroadenoma): controle radiológico em 6 meses;
• –BI-RADS 4 ou 5: investigação histopatológica com punção por agulha grossa (core biopsy).

Biópsia cirúrgica excisional não deve ser indicada como primeiro passo sem estudo prévio de imagem e amostragem tecidual percutânea.

Como isso cai nas provas

Mamografia bilateral: a confusão ocorre pela aplicação automática da rotina de rastreamento ou investigação de mulheres mais velhas; o que separa as condutas é o ponto de corte etário, em que pacientes com menos de 30 a 35 anos iniciam a investigação com ultrassonografia, enquanto acima dessa faixa a mamografia é obrigatória.

Biópsia cirúrgica direta: confunde quem desconsidera a propedêutica armada em etapas (exame físico, exame de imagem, biópsia percutânea); a cirurgia excisional só entra após biópsia percutânea duvidosa ou inconclusiva.

Ressonância magnética: confunde quando a história familiar materna é superestimada; a ressonância para rastreamento de alto risco exige risco ao longo da vida ≥ 20-25% ou mutação genética conhecida (como BRCA1/BRCA2), e um parente de primeiro grau com câncer aos 60 anos não preenche esse critério.