O que decide a resposta

"O método reversível que tem menor falha teórica é o implante subdérmico, mas sua inserção é feita com anestesia local." O implante subdérmico de etonogestrel apresenta taxa de falha de 0,05% no primeiro ano de uso (tanto no uso perfeito quanto no habitual), o menor índice de falha entre todos os métodos contraceptivos reversíveis — superando até a ligadura tubária.

Raciocínio clínico

A paciente tem pavor de engravidar e busca a máxima eficácia contraceptiva. Pelo Índice de Pearl, os métodos reversíveis de longa duração (LARCs) ocupam o topo da eficácia porque independem da adesão diária ou coital da usuária.

Entre os LARCs, o implante de etonogestrel lidera com taxa de falha de apenas 0,05% (1 gravidez a cada 2.000 mulheres no primeiro ano). O DIU hormonal de levonorgestrel vem em seguida com cerca de 0,2%, e o DIU de cobre apresenta falha em torno de 0,6% a 0,8%.

A ligadura tubária cirúrgica não tem a menor falha de todos os métodos: sua taxa de falha cumulativa fica em torno de 0,5% no primeiro ano, sendo superada pelo implante. Além disso, pelo perfil da paciente (20 anos, nuligesta), a esterilização cirúrgica definitiva sequer teria respaldo legal na Lei do Planejamento Familiar (Lei nº 14.443/2022 exige idade mínima de 21 anos OU pelo menos dois filhos vivos).

Por que acontece

O implante subdérmico libera etonogestrel de forma contínua e controlada diretamente no leito vascular subcutâneo, suprimindo o pico de LH, inibindo a ovulação de forma consistente e tornando o muco cervical espesso e hostil aos espermatozoides.

Como não há risco de esquecimento de tomada, vômitos pós-ingestão ou má adaptação de barreira, a taxa de falha no uso típico iguala-se à do uso perfeito.

Conduta

A orientação contraceptiva deve priorizar a oferta de LARCs (implante subdérmico, DIU de cobre ou DIU liberador de levonorgestrel), que figuram como primeira linha para pacientes que demandam alta eficácia contraceptiva, conforme a FEBRASGO e a OMS (Medical Eligibility Criteria, 6ª edição, 2025).

A inserção do implante é ambulatorial, realizada na face medial do braço não dominante, obrigatoriamente precedida de antissepsia e anestesia local infiltrativa (geralmente lidocaína a 1% ou 2% sem vasoconstritor, 1 a 2 mL).

Como a paciente relata aversão a injeções, deve-se acolher a queixa, explicar que a anestesia local envolve uma punção com agulha fina para garantir a inserção indolor, ou ponderar o DIU como alternativa sem punção cutânea. Não se deve indicar métodos combinados orais ou injetáveis sem antes discutir os LARCs quando o objetivo primordial é a menor taxa de falha.

Como isso cai nas provas

Índice de Pearl e hierarquia de eficácia costumam ser cobrados em formato comparativo direto entre métodos.

• –Implante subdérmico versus ligadura tubária: a ligadura é intuitivamente pensada como infalível, mas o implante tem eficácia superior (falha de 0,05% versus ~0,5% na esterilização cirúrgica feminina).
• –DIU de cobre versus SIU de levonorgestrel: o DIU de cobre tem taxa de falha teórica de 0,6% e uso habitual de 0,8%, enquanto o SIU-LNG tem 0,2% em ambos os cenários, não sendo iguais em eficácia.
• –Pílula combinada versus pílula de progestágeno isolado: no uso teórico perfeito, ambas têm taxas muito próximas (~0,3%), mas no uso habitual a falha real sobe para cerca de 7% devido a erros de tomada.