O que decide a resposta

"Compartimento Apical, ocorre lesão do Nível 1 (Complexo Uterossacrocardinal)." A teoria de De Lancey divide o suporte vaginal em três níveis: o Nível 1 é a suspensão apical garantida pelos ligamentos cardinais e uterossacros, cuja rotura ou enfraquecimento determina o prolapso apical (uterino ou de cúpula).

Raciocínio clínico

A anatomia funcional do assoalho pélvico descrita por John DeLancey em 1992 correlaciona o segmento vaginal e os ligamentos de sustentação ao tipo de defeito clínico:

• –Nível 1 (Suspensão apical): sustenta o ápice vaginal e o colo uterino através do complexo ligamentar uterossacro e cardinal (paramétrio e paracolpo proximal). Sua perda resulta em prolapso uterino ou prolapso de cúpula vaginal após histerectomia.
• –Nível 2 (Fixação lateral): terço médio da vagina fixado lateralmente ao arco tendíneo da fáscia pélvica (fáscia endopélvica: fáscia pubocervical anteriormente e fáscia retovaginal posteriormente). Sua lesão leva a cistocele (defeito central ou paravaginal) e retocele média.
• –Nível 3 (Fusão distal): terço inferior da vagina que se funde às estruturas adjacentes (corpo perineal, membrana perineal e músculos do assoalho pélvico). Não possui suporte ligamentar próprio; sua falha gera hipermobilidade uretral, defeitos do corpo perineal e retocele baixa.

Por que acontece

As forças gravitacionais e a pressão intra-abdominal atuam empurrando as vísceras para o canal de parto; o complexo uterossacrocardinal (Nível 1) funciona como tirante vertical suspendendo o ápice. Com o estiramento ou rotura dessas fibras elásticas e de colágeno — comum com paridade e envelhecimento —, o colo uterino ou a cúpula vaginal invaginam e descem pelo eixo da vagina.

Conduta

O manejo do prolapso de órgãos pélvicos sintomático divide-se em conservador (fisioterapia do assoalho pélvico e uso de pessários vaginais) ou cirúrgico, de acordo com as diretrizes da FEBRASGO e do ACOG.

Na vigência de prolapso apical estágio ≥ II sintomático com indicação de correção cirúrgica, a técnica padrão-ouro de suspensão para preservação do comprimento vaginal é a promontofixação (sacrocolpopexia por laparoscopia ou robótica) ou, por via vaginal, a fixação ao ligamento sacroespinhoso ou aos ligamentos uterossacros.

Não indicar correção cirúrgica para prolapso assintomático estágio I ou II encontrado em exame de rotina, pois o achado isolado sem repercussão funcional ou queixa da paciente não exige intervenção.

Como isso cai nas provas

Prolapso de cúpula vaginal pós-histerectomia se confunde com cistocele anterior volumosa; o que separa os dois no exame físico com espéculo de Sims é a identificação da cicatriz de cúpula no ápice prolapsado (falha do Nível 1 de DeLancey) versus a integridade do ápice com abaulamento exclusivo da parede vaginal anterior (falha do Nível 2 de DeLancey).

Hipermobilidade uretral se confunde com defeito paravaginal; o teste do cotonete (Q-tip test) avalia o ângulo uretral ao esforço (positivo se desvio > 30°), apontando perda de suporte distal no Nível 3, enquanto o defeito paravaginal decorre do descolamento da fáscia pubocervical no Nível 2.