O que decide a resposta

"Perda de urina aos grandes esforços, noctúria de 3x, urgência, aumento da frequência urinária diurna" e "Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico = 2". O quadro clínico define incontinência urinária mista (componentes de esforço e de urgência) associado a hipotonia perineal. O tratamento inicial de escolha para qualquer forma não complicada de incontinência urinária — seja esforço, urgência ou mista — é sempre a terapia comportamental associada à fisioterapia do assoalho pélvico.

Raciocínio clínico

A história aponta sintomas mistos: perda aos esforços somada à síndrome da bexiga hiperativa (urgência, polaciúria e noctúria). Ao exame físico, o teste do esforço foi negativo no momento da consulta, e a quantificação de prolapso pelo POP-Q revelou um prolapso de parede anterior estágio II (ponto Ba = 0 cm, no nível do hímen), sem exteriorização importante que justifique abordagem cirúrgica primária.

A avaliação funcional do assoalho pélvico (escala de 0 a 5) registrou grau 2, o que traduz uma contração fraca, incapaz de sustentar resistência ou gerar oclusão uretral eficaz diante de aumentos súbitos da pressão intra-abdominal.

O estudo urodinâmico não é tratamento, mas sim exame complementar, e não é obrigatório antes da abordagem conservadora. Anticolinérgicos tratam a urgeincontinência, mas não corrigem a fraqueza muscular nem a perda aos esforços, além de cursarem com efeitos adversos frequentes (boca seca, constipação). Já os procedimentos cirúrgicos (como o sling de uretra média ou a colpossuspensão de Burch) são reservados para a incontinência de esforço refratária ao tratamento conservador, e a cirurgia de sling realizada na vigência de urgência não tratada pode inclusive piorar os sintomas de bexiga hiperativa.

Por que acontece

O assoalho pélvico perdeu força contrátil e tônus de sustentação em decorrência de fatores de risco obstétricos (multiparidade com partos vaginais e uso de fórcipe).

O treinamento muscular do assoalho pélvico reabilita o reflexo de contração perineal preventiva frente ao esforço (aumento da pressão de fechamento uretral) e desencadeia o reflexo inibitório sobre o músculo detrusor, atenuando as contrações involuntárias responsáveis pela urgência miccional.

Conduta

A conduta de primeira linha, de acordo com as diretrizes da FEBRASGO e da International Urogynecological Association (IUGA), consiste em medidas comportamentais (adequação hídrica, redução de cafeína, micção programada) associadas a treinamento muscular do assoalho pélvico orientado por fisioterapeuta por no mínimo 8 a 12 semanas.

Não indicar cirurgia anti-incontinência antes da reabilitação perineal e do controle da urgência, pois a cirurgia de sling em pacientes com incontinência mista apresenta menor taxa de satisfação e risco de exacerbação dos sintomas irritativos no pós-operatório.

Como isso cai nas provas

Incontinência urinária mista costuma confundir a ordem dos tratamentos clínicos e cirúrgicos. Duas confusões frequentes:

• –Incontinência de esforço pura versus incontinência urinária mista: na mista, antes de pensar em sling, deve-se tratar conservadoramente ambos os componentes; a cirurgia precoce sem fisioterapia prévia pode desencadear retenção ou piorar a urgeincontinência.
• –Anticolinérgicos versus fisioterapia pélvica: o anticolinérgico é terapia farmacológica de segunda linha para bexiga hiperativa/urgência; na incontinência mista, a fisioterapia é preferida inicialmente por tratar simultaneamente a fraqueza esfincteriana e inibir o detrusor por vias reflexas, sem os efeitos anticolinérgicos adversos.