O que decide a resposta

"O paciente questiona sobre o uso de medicamentos para parar de fumar, especialmente sobre a bupropiona. Considerando que apresente um alto grau de dependência tabágica pelo teste de Fagerstrom, qual a orientação adequada?" A bupropiona tem posologia padronizada: inicia-se com 150 mg/dia por 3 dias, progredindo para 150 mg duas vezes ao dia (300 mg/dia) a partir do quarto dia, mantendo intervalo mínimo de 8 horas entre as tomadas.

Raciocínio clínico

A pontuação elevada no teste de Fagerström (escore ≥ 5 a 7) indica dependência moderada a alta de nicotina, sendo indicação formal de farmacoterapia associada à abordagem comportamental.

A pressão arterial de 144x96 mmHg configura hipertensão arterial estágio 1; contraindica-se bupropiona de forma absoluta em casos de convulsões/epilepsia, bulimia/anorexia ou uso recente de IMAO. Na hipertensão grave ou não controlada há precaução, mas cifras em estágio 1 não impedem a introdução, exigindo apenas monitorização ambulatorial.

Além disso, a bupropiona não causa nem piora disfunção erétil. Por seu perfil dopaminérgico e noradrenérgico, ela poupa a função sexual (diferente dos inibidores seletivos de recaptação de serotonina) e pode inclusive melhorar a resposta sexual.

A posologia máxima segura é de 300 mg/dia dividida em duas tomadas de 150 mg, com intervalo de 8 horas para mitigar o risco de convulsão. Doses superiores a 300 mg/dia não são utilizadas na cessação do tabagismo, o que descarta esquemas com doses excessivas.

Por que acontece

A bupropiona inibe a recaptação neuronal de dopamina e noradrenalina no sistema de recompensa cerebral (núcleo accumbens), atenuando a fissura e os sintomas de abstinência causados pela interrupção da nicotina. A titulação gradual em 3 dias permite avaliar a tolerabilidade individual e reduz o risco de efeitos adversos dopaminérgicos agudos, como insônia e ansiedade.

Conduta

Prescrever cloridrato de bupropiona 150 mg por via oral pela manhã durante 3 dias e, do quarto dia em diante, 150 mg duas vezes ao dia (com intervalo de 8 horas entre os comprimidos, evitando a tomada próxima ao horário de dormir para não gerar insônia), mantendo o tratamento por 8 a 12 semanas, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Tabagismo (Ministério da Saúde, 2020).

O paciente deve marcar a "data de parada" entre o 8º e o 14º dia após o início da medicação, momento em que o fármaco atinge nível sérico estável.

Não prescrever bupropiona em dose única de 300 mg nem ultrapassar essa dose diária total pelo risco dose-dependente de convulsões. Ajustes na medicação anti-hipertensiva podem ser feitos concomitantemente no seguimento ambulatorial, sem atrasar o início do tratamento do tabagismo.

Como isso cai nas provas

O tema de cessação tabágica costuma cobrar contraindicações e posologia das drogas de primeira linha. Duas confusões frequentes:

• –Bupropiona versus Terapia de Reposição de Nicotina (TRN): a TRN (goma ou adesivo) é evitada no pós-infarto agudo precoce (< 15 dias) e arritmias graves, enquanto a bupropiona tem como contraindicação formal antecedente de crise convulsiva e transtornos alimentares.
• –Efeito adverso sexual de antidepressivos versus bupropiona: os ISRS causam anorgasmia e disfunção erétil com frequência, enquanto a bupropiona não bloqueia a via serotoninérgica e não traz esse prejuízo.