Você está trabalhando em uma unidade básica de saúde e atende o sr. Jose, de 58 anos, com histórico de Hipertensão, Diabetes e Gota. Ele refere que há anos não faz consulta médica, porém resolveu procurar a unidade por pressão de sua esposa, uma vez que se sente mais cansado. No momento faz uso de Atenolol 50 mg ao dia e Enalapril 10 mg a cada 12 horas para tratamento da hipertensão, além de 500mg ao dia de Metformina para o diabetes. Seus hábitos alimentares são irregulares, porém ingere grande quantidade de carboidratos, especialmente pão e massa, também possui o hábito de beber 2 a 3 latas de cerveja diariamente. Relata ainda que está tentando fazer mais exercício físico, com uma caminhada de 30 minutos aos sábados. Fuma desde os 20 anos de idade, em média 1 maço de cigarro ao dia, porém manifesta desejo de parar o consumo. Na revisão de sistemas refere disfunção erétil e crises de gota. Ao exame físico apresenta uma pressão arterial de 144x96 mmHg, Frequência Cardíaca de 54bpm, circunferência abdominal de 122cm, altura de 1,72m e peso de 102kg, sem outras alterações. Você solicita exames laboratoriais que revelam: Triglicerídeos: 300mg/dL HDL: 35 mg/dL LDL: 120 mg/dL Colesterol total: 215mg/dL Glicose de Jejum: 154 mg/dL Hemoglobina Glicada: 7,8% Qual das medidas abaixo seria mais adequada para o controle pressórico do paciente?
A hidroclorotiazida reduz a excreção renal de ácido úrico no túbulo proximal, elevando a litiase e o risco de novas crises em quem tem gota.
Suspende o betabloqueador causador de bradicardia e disfunção erétil e introduz o anlodipino, formando com o enalapril uma dupla sinérgica, potente e metabolicamente neutra.
Manter o atenolol perpetua a bradicardia (FC 54 bpm) e a disfunção erétil, além de prescrever tripla terapia desnecessária antes de ajustar as drogas de primeira linha.
Deixar o paciente em monoterapia com enalapril 10 mg 12/12h é insuficiente para alcançar a meta pressórica de < 130/80 mmHg em paciente de alto risco com PA de 144×96 mmHg.
A hidroclorotiazida precipita crises de gota e o atenolol não tem indicação de manutenção na presença de bradicardia e disfunção erétil.
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Comentário
Clínica Médica › Hipertensão Arterial Sistêmica › Tratamento Anti-hipertensivo
O que decide a resposta
"Frequência Cardíaca de 54bpm", "disfunção erétil", histórico de "crises de gota" e "PA de 144x96 mmHg". O betabloqueador está gerando bradicardia relativa e disfunção erétil em quem não tem indicação formal para a classe (ausência de coronariopatia ou insuficiência cardíaca), enquanto os diuréticos tiazídicos pioram a hiperuricemia e precipitam novas crises de gota. A troca de Atenolol por Anlodipino, mantendo o Enalapril, resolve a pressão e remove os efeitos adversos.
Raciocínio clínico
O paciente tem hipertensão arterial não controlada (144×96 mmHg), associada a síndrome metabólica (diabetes tipo 2, obesidade abdominal, hipertrigliceridemia) e gota. A análise dos fármacos em uso e das comorbidades dita as trocas:
O atenolol não é anti-hipertensivo de primeira linha para hipertensão essencial sem comorbidade indutora (como pós-infarto, angina ou insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida). Além de piorar a resistência insulínica e o perfil lipídico, ele explica a frequência cardíaca de 54 bpm e agrava a queixa de disfunção erétil. Deve ser retirado.
A hidroclorotiazida (opções A e E) é contraindicada pelo histórico de gota, pois reduz a excreção renal de ácido úrico e deflagra crises agudas de artrite úrica.
Suspender o atenolol e deixar apenas enalapril em monoterapia (opção D) deixará a pressão ainda mais descontrolada, já que a meta pressórica para este paciente de alto risco cardiovascular é < 130/80 mmHg, exigindo associação de dois fármacos.
A conduta lógica é a dupla terapia com um inibidor da ECA (Enalapril) somado a um bloqueador dos canais de cálcio di-hidropiridínico (Anlodipino), combinação sinérgica, metabolicamente neutra e segura para quem tem gota.
Por que acontece
Os tiazídicos competem com o urato pelos transportadores de ácidos orgânicos no túbulo contorcido proximal e aumentam a sua reabsorção passiva por contração de volume, induzindo hiperuricemia e crises gotosas.
Já o betabloqueador bloqueia receptores β₁ e β₂ periféricos, gerando bradicardia sinusal, vasoconstrição arteriolar peniana reflexa (pelo tônus alfa desimpedido) e prejuízo no metabolismo da glicose e lipídios.
Conduta
Descontinuar o atenolol (com desmame para evitar taquicardia rebote) e iniciar anlodipino 5 mg uma vez ao dia, associado ao enalapril 10 mg a cada 12 horas, ajustando doses conforme a resposta clínica. A meta pressórica é PA < 130/80 mmHg, conforme a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN).
Não prescrever hidroclorotiazida ou clortalidona devido ao histórico de gota ativa, e não associar um terceiro fármaco antes de retirar a droga inadequada e otimizar a terapia dupla de primeira linha.
Como isso cai nas provas
- –Hipertensão associada a gota: a confusão ocorre ao prescrever diurético tiazídico no piloto automático da terapia combinada; o critério excludente é o risco de precipitação de artrite úrica pela retenção tubular de urato, devendo-se priorizar bloqueadores de canal de cálcio ou IECA/BRA (em especial losartana, que possui discreta ação uricosúrica).
- –Betabloqueador na hipertensão: a confusão é mantê-lo como droga de primeira linha; o que contraindica sua manutenção isolada na hipertensão essencial é a ausência de indicação coronária/cardiológica associada a efeitos metabólicos desfavoráveis, bradicardia (< 60 bpm) e queixa de disfunção erétil.
Para memorizar
- –Hipertensão + gota: tiazídicos são contraindicados (induzem hiperuricemia e crise de artrite)
- –Betabloqueador não é primeira linha na hipertensão sem cardiopatia estrutural/isquêmica
- –Atenolol piora perfil glicometabólico, bradicardia e disfunção erétil
- –Diabético de alto risco: associação preferencial IECA (ou BRA) + Bloqueador de Canal de Cálcio
- –Meta pressórica para o paciente hipertenso: PA < 130/80 mmHg
- –Losartana é o único anti-hipertensivo com leve efeito uricosúrico
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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