Você está atendendo uma paciente de 30 anos que veio à consulta na UPA com queixa de prurido vulvar intenso e corrimento esbranquiçado. Ela tem ciclos regulares com a DUM há 20 dias, usa contraceptivo hormonal oral combinado e tem vida sexual ativa. Nunca engravidou, nega doenças e alergias e não usa outras medicações. Você examina a paciente e identifica a vulva hiperemiada, conteúdo vaginal branco grumoso e o útero indolor à mobilização. Baseado na história clínica, exame físico e diagnóstico, qual tratamento deverá ser instituído, segundo protocolo do Ministério da Saúde, para essa paciente?
A nistatina tópica é opção terapêutica pelo protocolo do Ministério da Saúde, mas o tempo preconizado para erradicação fúngica com essa droga é de 14 dias, e não 7 dias.
O creme vaginal de miconazol a 2% administrado por via vaginal durante 7 dias consecutivos ao deitar é uma das opções de primeira linha preconizadas pelo Ministério da Saúde para candidíase vulvovaginal.
O metronidazol tópico ou oral é a terapia de escolha para vaginose bacteriana e tricomoníase, não possuindo atividade antifúngica contra espécies de Candida.
O fluconazol via oral em dose única é um esquema padrão-ouro para candidíase, mas a dose terapêutica recomendada é de 150 mg, e não 500 mg.
Esse esquema de metronidazol oral (500 mg de 12/12h por 7 dias) é direcionado para tricomoníase e vaginose bacteriana, sendo ineficaz contra vulvovaginite fúngica.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Vulvovaginites › Candidíase Vulvovaginal
O que decide a resposta
"Prurido vulvar intenso e corrimento esbranquiçado" associados ao exame de "vulva hiperemiada, conteúdo vaginal branco grumoso" fecham o diagnóstico de candidíase vulvovaginal.
A decisão da alternativa está no detalhe posológico do Ministério da Saúde: o miconazol creme vaginal a 2% por 7 dias é a única prescrição com posologia correta na questão, já que a nistatina tópica exige 14 dias e o fluconazol oral é prescrito na dose de 150 mg em dose única (e não 500 mg).
Raciocínio clínico
O diagnóstico diferencial sindrômico das vulvovaginites apoia-se em sintomas, aspecto do corrimento e presença ou não de inflamação vulvar.
A vaginose bacteriana causa corrimento fluido, homogêneo, acinzentado e fétido (odor de peixe podre que piora após relação ou menstruação), mas não causa inflamação vulvar nem prurido intenso. A tricomoníase manifesta-se com corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, colo com micro-hemorragias ("em morango" ou framboesa) e é uma infecção sexualmente transmissível que exige tratar o parceiro. As cervicites e a doença inflamatória pélvica provocam dor à mobilização do colo uterino e corrimento mucopurulento endocervical, ambos ausentes neste caso.
Com vulva eritematosa, prurido marcante e o conteúdo clássico grumoso aderido às paredes vaginais (em placas ou aspecto de leite coalhado), confirma-se candidíase vulvovaginal não complicada em mulher jovem em uso de contraceptivo combinado.
Por que acontece
A proliferação da Candida albicans e a transição da forma de levedura para hifas e pseudo-hifas invasivas agridem o epitélio vaginal e ativam receptores locais de imunidade inata. Isso deflagra liberação de citocinas pró-inflamatórias que provocam vasodilatação e edema na mucosa (hiperemia vulvar) e estimulam terminações nervosas livres, gerando o prurido intenso.
Conduta
O tratamento de primeira linha para candidíase vulvovaginal não complicada, segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com IST do Ministério da Saúde, inclui:
- –Miconazol creme vaginal 2%, 1 aplicador à noite ao deitar, por 7 dias; OU
- –Nistatina 100.000 UI, 1 aplicador vaginal à noite por 14 dias; OU
- –Fluconazol 150 mg via oral, em dose única.
Não se deve prescrever tratamento para o parceiro sexual de forma rotineira, uma vez que a candidíase não é transmitida primordialmente por via sexual — a conduta só se estende à parceria se houver sintomas de balanite ou balanopostite.
Como isso cai nas provas
- –Nistatina tópica vs Miconazol tópico no tempo de tratamento: a nistatina exige 14 dias de aplicação contínua, enquanto o miconazol tópico atinge a cura com 7 dias.
- –Candidíase vs Vaginose bacteriana: a candidíase tem pH vaginal tipicamente ácido (< 4,5), prurido dominante e inflamação importante; a vaginose tem pH básico (> 4,5), odor fétido marcante e ausência de hiperemia ou vulvite.
- –Candidíase vs Tricomoníase: a tricomoníase exige rastreio e tratamento obrigatório da parceria sexual com metronidazol, enquanto a candidíase dispensa o tratamento de parceiros assintomáticos.
Para memorizar
- –Prurido vulvar + hiperemia + corrimento branco grumoso ("leite coalhado") = candidíase vulvovaginal
- –Miconazol creme vaginal 2%: 1 vez ao dia por 7 dias
- –Nistatina vaginal 100.000 UI: 1 vez ao dia por 14 dias
- –Fluconazol oral: dose única de 150 mg (e não 500 mg)
- –Parceiro sexual assintomático não recebe tratamento
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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