Analise os casos clínicos descritos a seguir e responda a qual doença exantemática cada um se refere. Caso 01: Incubação: 1 a 4 dias Febre baixa, mal-estar, perda do apetite, dor de garganta, linfadenopatia, concomitante ao rash. Rash: lesões vesiculares em mucosa, palato e língua e exantema papulovesicular acometendo mãos e pés, eventualmente nádega e região genital. Forma crostas e desaparece entre 5 a 10 dias Caso 02: Febre alta por, no mínimo, 5 dias, Exantema polimorfo: rash Maculopapular, Alterações de extremidade: eritema e/ou edema em mãos e/ou pés nas fase aguda e/ou descamação em dedo de luva na convalescência, Conjuntivite bilateral não exsudativa, Adenomegalia cervical não supurativa com 1,5cm ou mais de diâmetro Caso 03: O estado geral mantém-se inalterado ou ocorrem sintomas inespecíficos, como mal-estar, febre, náuseas e vômitos. As lesões cutâneas em geral são assintomáticas, raramente pruriginosas, e possuem de 1 a 10 mm de diâmetro, podendo fundir-se em placas. Pode ocorrer linfadenopatia e, mais raramente, hepatoesplenomegalia e/ou quadro de hepatite anictérica aguda¹ ³
O Caso 01 descreve lesões acrais e orais da síndrome mão-pé-boca, enquanto a varicela apresenta exantema polimórfico pruriginoso de predomínio centrípeto. O Caso 02 não é escarlatina, pois a presença de febre por pelo menos 5 dias somada a conjuntivite e alterações acrais define doença de Kawasaki.
O Caso 01 não é impetigo bolhoso, pois este não apresenta o padrão de distribuição oral e acropodal com vesículas mucosas. O Caso 03 não é eritema infeccioso, o qual tem evolução típica em face esbofeteada e aspecto rendilhado em tronco, sem associação com hepatite.
Embora acerte os Casos 02 (Kawasaki) e 03 (Gianotti-Crosti), erra o Caso 01 ao apontar impetigo bolhoso, que é infecção bacteriana estafilocócica com bolhas flácidas e crostas de borda livre, sem relação com enantema papulovesicular palatino e acometimento simultâneo palmar e plantar.
O Caso 01 corresponde à síndrome mão-pé-boca pela distribuição vesicular oral e de extremidades; o Caso 02 atende aos critérios diagnósticos formais de doença de Kawasaki com febre por mais de 5 dias; e o Caso 03 reflete a síndrome de Gianotti-Crosti com pápulas acrais e alteração hepática reativa.
O Caso 02 descreve doença de Kawasaki e não escarlatina, já que a febre de 5 dias e a conjuntivite não purulenta não são características de infecção estreptocócica. Além disso, o Caso 03 é acrodermatite papulosa (Gianotti-Crosti), não eritema infeccioso.
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Comentário
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O que decide a resposta
"Lesões vesiculares em mucosa, palato e língua e exantema papulovesicular acometendo mãos e pés" fecha imediatamente o Caso 01 como síndrome mão-pé-boca.
No Caso 02, o critério estrito de "febre alta por, no mínimo, 5 dias" somado a conjuntivite não exsudativa, alterações de extremidades e linfonodomegalia cervical fecha o diagnóstico de doença de Kawasaki.
No Caso 03, pápulas assintomáticas de 1 a 10 mm com tendência a placas em bom estado geral, acompanhadas de "linfadenopatia e, mais raramente, hepatoesplenomegalia e/ou quadro de hepatite anictérica aguda", definem a acrodermatite papulosa infantil, ou síndrome de Gianotti-Crosti.
Raciocínio clínico
No Caso 01, a distribuição anatômica das vesículas (cavidade oral, palmas e plantas) é específica dos enterovírus, principalmente o vírus Coxsackie A16. Varicela entra no diferencial de lesões vesiculares, mas apresenta distribuição centrípeta com polimorfismo regional (mácula, pápula, vesícula e crosta coexistindo na mesma área) e acomete intensamente o tronco e o couro cabeludo. O impetigo bolhoso, causado por Staphylococcus aureus, produz bolhas flácidas que se rompem formando crostas melicéricas, sem distribuição restrita acral e orofaríngea.
No Caso 02, a exigência de febre por pelo menos 5 dias associada a 4 dos 5 critérios clínicos principais fecha Kawasaki pela diretriz da American Heart Association (AHA). A escarlatina é o principal diferencial dessa apresentação febril com exantema: ela cursa com faringoamigdalite exsudativa estreptocócica, exantema micropapular áspero ("em lixa"), linhas de Pastia nas dobras e palidez perioral de Filatow, além de não depender do critério de 5 dias de febre persistente.
No Caso 03, o padrão de lesões papulares ou papulovesiculares acrais monomórficas em criança previamente hígida, associado à reatividade hepática viral (antigamente muito ligada ao vírus da hepatite B, hoje mais comum com vírus Epstein-Barr e citomegalovírus), fecha a síndrome de Gianotti-Crosti. O eritema infeccioso, causado pelo Parvovírus B19, cursa com aspecto rendilhado e eritema malar ("face esbofeteada"), sem correlação com hepatite anictérica.
Por que acontece
Na mão-pé-boca, a replicação do enterovírus causa necrose e lise das células epiteliais nas mucosas e na derme acral, gerando vesículas intraepidérmicas.
Na doença de Kawasaki, ocorre vasculite inflamatória sistêmica de artérias de médio calibre impulsionada por hiperativação imune celular e citocinas, provocando o edema de extremidades, eritema mucoso e hiperemia conjuntival sem exsudato.
Na síndrome de Gianotti-Crosti, a erupção acral monomórfica representa uma resposta imune mediada por células (hipersensibilidade tardia) a uma viremia primária, que também acomete os linfonodos e o parênquima hepático.
Conduta
Para o Caso 01 (mão-pé-boca): suporte clínico com hidratação rigorosa e analgesia com paracetamol ou dipirona. Não há indicação de antivirais nem de corticoterapia.
Para o Caso 02 (doença de Kawasaki): internação e administração precoce de imunoglobulina venosa (IGIV) 2 g/kg em dose única contínua, administrada entre o 5º e o 10º dia de febre, combinada com ácido acetilsalicílico (AAS) na dose anti-inflamatória de 30 a 50 mg/kg/dia dividida a cada 6 horas (conforme a American Heart Association 2017 e SBP). Quando a febre ceder por 48 a 72 horas, reduz-se o AAS para a dose antiplaquetária de 3 a 5 mg/kg/dia por 6 a 8 semanas se o ecocardiograma for normal. Corticoides não entram na primeira linha habitual, exceto em escores de alto risco para resistência à imunoglobulina.
Para o Caso 03 (Gianotti-Crosti): conduta expectante. O quadro é autolimitado, com resolução espontânea das lesões em 2 a 8 semanas, dispensando antiviral ou imunossupressor sistêmico.
Como isso cai nas provas
Doença de Kawasaki se confunde com Escarlatina: a escarlatina exige faringite estreptocócica purulenta, exantema micropapular em lixa e desaparece rapidamente após início de penicilina ou amoxicilina; Kawasaki cursa com febre mantida por ≥ 5 dias, conjuntivite sem secreção, descamação periungueal tardia e risco de dilatação/aneurisma coronariano.
Síndrome mão-pé-boca se confunde com Herpangina: a herpangina (também causada por vírus Coxsackie) limita o enantema vesicular à faringe posterior e pilares amigdalianos, poupando a mucosa jugal anterior, língua, mãos e pés.
Gianotti-Crosti se confunde com Eritema Infeccioso: o eritema infeccioso evolui em três fases bem delimitadas (face esbofeteada, rendilhado no tronco/extremidades e recidiva com calor ou estresse), sem pápulas acrais monomórficas salientes e sem inflamação hepática associada.
Para memorizar
- –Vesículas em orofaringe + palmas e plantas + nádegas = Síndrome mão-pé-boca (Coxsackie A16)
- –Febre ≥ 5 dias + 4 critérios (conjuntivite seca, boca/lábios, extremidades, exantema, linfonodo > 1,5 cm) = Kawasaki
- –Tratamento do Kawasaki: IGIV 2 g/kg dose única + AAS
- –Gianotti-Crosti: pápulas acrais monomórficas + bom estado geral ± hepatite anictérica autolimitada
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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