O que decide a resposta

"Lactente nascido a termo previamente hígido, em aleitamento materno exclusivo, com bom estado geral e ganho de peso adequado, iniciou com estrias de sangue nas fezes aos 60 dias de vida." O quadro define a proctocolite alérgica induzida por proteína alimentar, manifestação não mediada por IgE da APLV. O conceito decisivo que responde à questão é que o teste de provocação oral (TPO) permanece como o padrão de referência para confirmar o diagnóstico nas formas mediadas e não mediadas por IgE.

Raciocínio clínico

Diante de um lactente jovem em aleitamento materno exclusivo (AME), em excelente estado geral, eutrófico e que apresenta rajas de sangue vivo nas fezes, o diagnóstico principal é a proctocolite alérgica por APLV (passagem de frações proteicas pelo leite materno).

No diagnóstico diferencial, a fissura anal é descartada ao exame minucioso da borda anal, que se mostra íntegra. A diarreia infecciosa bacteriana é improvável pela ausência de febre, toxemia, desidratação e fezes diarreicas volumosas. A invaginação intestinal causaria dor abdominal em cólica intensa e paroxística, palidez cutânea e fezes em aspecto de "geleia de framboesa".

Por ser uma forma não mediada por IgE, a dosagem de anticorpos IgE séricos específicos e os testes de puntura cutânea (prick test) resultam negativos. A confirmação depende da melhora clínica após exclusão do alérgeno seguida do teste de provocação oral.

Por que acontece

A proctocolite alérgica decorre de uma reação imune celular (não mediada por IgE) aos antígenos proteicos da dieta materna excretados no leite humano. Essa resposta deflagra inflamação da mucosa retocólica com hiperplasia linfoide nodular e infiltrado eosinofílico, levando a microulcerações superficiais que sangram durante a passagem das fezes, sem acometer o intestino delgado nem prejudicar a absorção de nutrientes.

Conduta

Manutenção prioritária do aleitamento materno, instituindo-se a dieta de restrição de leite de vaca e derivados para a nutriz, com suplementação materna de cálcio elementar (1.000 mg/dia) e vitamina D, segundo o Guia Prático de Alergia Alimentar da SBP/ASBAI.

Não se deve suspender o seio materno nem introduzir fórmula de aminoácidos como primeira escolha na criança em AME; a substituição por fórmula hipoalergênica (fórmula extensamente hidrolisada ou de aminoácidos) fica restrita aos lactentes em uso de fórmula infantil prévia ou diante de falha documentada da exclusão materna estrita.

Como isso cai nas provas

• –APLV mediada por IgE: cursa com sintomas cutâneos (urticária, angioedema) ou respiratórios imediatos (minutos a 2 horas após a ingestão) e apresenta dosagem de IgE específica positiva, enquanto a proctocolite é não IgE-mediada, de início insidioso e com IgE específica negativa.
• –Diarreia infecciosa invasiva: também causa fezes com sangue e muco, mas se diferencia por febre alta, irritabilidade e comprometimento do estado geral do lactente.
• –Fissura anal: manifesta-se por sangue vivo na superfície das fezes, mas o exame da margem anal identifica a solução de continuidade epitelial sob tração das pregas radiadas.