Caio, 2 meses e meio, é internado com quadro de febre sem sinais localizatórios. Foram coletados exames de sangue, urina e líquor. O hemograma tem leucocitose sem desvio à esquerda, Proteína C reativa =80, urina com leucocitúria, bacterioscópico da urina com bacilos Gram negativos e líquor normal. Você começa a tratá-lo com Cefotaxima pensando em infecção do trato urinário. A urocultura é positiva para Escherichia coli e há boa resposta clínica com o tratamento. No histórico do pré- natal há descrição de dilatação pielocalicial bilateral, você solicita uma ultrassonografia de aparelho urinário que mostra dilatação pielocalicial bilateral de 0,8 cm. Ao término do tratamento e já com urocultura negativa, qual exame você solicita?
A pielografia retrógrada é um procedimento urológico invasivo, realizado sob anestesia e cistoscopia no centro cirúrgico, reservado para planejamento cirúrgico específico ou quando métodos não invasivos falham.
A urorressonância exige sedação profunda ou anestesia geral em lactentes de 2 meses, tem alto custo e não é o exame de escolha para rastreio inicial de refluxo ou válvula de uretra posterior.
A cintilografia renal com DTPA avalia o padrão excretor e a presença de obstrução ao nível da junção ureteropiélica (JUP). Antes dela, é obrigatório avaliar o trato inferior e descartar refluxo ou VUP por meio da UCM.
A urotomografia expõe o lactente a doses desnecessárias de radiação ionizante e não é a técnica adequada para estudar a dinâmica miccional e o refluxo vesicoureteral.
A uretrocistografia miccional é o exame padrão-ouro para o diagnóstico de refluxo vesicoureteral e válvula de uretra posterior em lactentes com USG alterada, devendo ser realizada com urina estéril.
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Comentário
Pediatria › Infecção do Trato Urinário - ITU (Pediátrico) › Investigação de Malformações
O que decide a resposta
"No histórico do pré-natal há descrição de dilatação pielocalicial bilateral, você solicita uma ultrassonografia de aparelho urinário que mostra dilatação pielocalicial bilateral de 0,8 cm."
Lactente jovem do sexo masculino com ITU febril e ultrassonografia alterada (dilatação pielocalicial bilateral de 8 mm) tem indicação mandatória de investigar malformações anatômicas e refluxo vesicoureteral (RVU). O exame de escolha é a uretrocistografia miccional (UCM), realizada após o término da antibioticoterapia e com urocultura negativa documentada.
Raciocínio clínico
Todo lactente com primeiro episódio de ITU febril deve realizar ultrassonografia de rins e vias urinárias para triagem anatômica. Quando o ultrassom é normal e o agente foi Escherichia coli com resposta clínica rápida, a investigação invasiva imediata pode ser poupada segundo a Academia Americana de Pediatria (AAP) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
Aqui, no entanto, há dois fatores de alarme: dilatação pielocalicial bilateral mantida no pós-natal (diâmetro anteroposterior da pelve de 0,8 cm) e o sexo masculino. Esse cenário exige afastar ativamente duas condições graves: refluxo vesicoureteral de alto grau e válvula de uretra posterior (VUP).
O exame padrão para avaliar a uretra masculina e flagrar o refluxo retrógrado da bexiga para os ureteres durante o enchimento e o esvaziamento vesical é a UCM.
A cintilografia dinâmica com DTPA avalia obstruções do trato alto (como estenose de junção ureteropiélica - JUP), mas só entra após a exclusão de refluxo ou VUP pela UCM. A cintilografia estática com DMSA avalia cicatriz renal tardia (feita 4 a 6 meses após o quadro). Métodos seccionais como tomografia ou ressonância não são primeira linha pelo risco de radiação e necessidade de sedação/anestesia geral em lactentes.
Por que acontece
A válvula de uretra posterior ou o refluxo vesicoureteral geram sobrepressão e fluxo retrógrado de urina, dilatando a pelve renal bilateralmente. Esse estase e ascensão bacteriana facilitam a chegada de patógenos ao parênquima renal, causando pielonefrite e risco de cicatrizes renais permanentes. A UCM expõe a uretra sob fluxo miccional e detecta o refluxo em tempo real.
Conduta
Uretrocistografia miccional (UCM) após a cura clínica e com urocultura de controle comprovadamente negativa, conforme o protocolo da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da AAP.
A realização da UCM na vigência de bacteriúria ativa é contraindicada pelo risco iminente de ascensão bacteriana iatrogênica e urossepsia por barotrauma durante a injeção do contraste. Até a realização do exame e definição da anatomia, mantém-se quimioprofilaxia antimicrobiana (como cefalexina ou nitrofurantoína, conforme a faixa etária) para proteger o parênquima contra novos episódios.
Como isso cai nas provas
A investigação de ITU na infância costuma confundir a indicação dos exames de imagem complementares:
- –UCM contra Cintilografia com DMSA: a UCM avalia a anatomia da uretra/bexiga e a presença de refluxo vesicoureteral; o DMSA avalia parênquima renal funcionante e presença de cicatrizes renais (exame estático feito após 4 a 6 meses da infecção).
- –UCM contra Cintilografia com DTPA (ou MAG3): a UCM estuda refluxo e trato urinário inferior (VUP); o DTPA avalia função excretora e obstruções altas (estenose de JUP).
Para memorizar
- –Primeiro episódio de ITU febril em lactente: sempre fazer USG de rins e vias urinárias.
- –USG com hidronefrose, suspeita de VUP ou ITU recorrente: indicar Uretrocistografia Miccional (UCM).
- –UCM deve ser realizada apenas com urina estéril (afastar sepse iatrogênica).
- –Menino com hidronefrose bilateral: pensar sempre em Válvula de Uretra Posterior (VUP).
- –DMSA avalia cicatriz renal tardia (4-6 meses pós-ITU); DTPA avalia obstrução de trato alto (JUP).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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