O que decide a resposta

"Pulsos filiformes, redução da pilificação e índice tornozelo-braquial de 0,84." O valor de ITB ≤ 0,90 confirma o diagnóstico de doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) e a queixa de dor na panturrilha desencadeada pelo esforço e aliviada pelo repouso define claudicação intermitente.

O tratamento inicial da DAOP sintomática não crítica baseia-se no tripé de controle de risco cardiovascular (antiagregação e estatina de alta potência), alívio sintomático com cilostazol 100 mg 2x/dia e terapia de exercícios supervisionados.

Raciocínio clínico

O quadro clínico aponta para isquemia muscular funcional decorrente de estenose aterosclerótica. A ausência de edema e a "ausência de sinal de Bancroft" afastam trombose venosa profunda e reduzem a probabilidade de estase venosa significativa.

A compressão elástica e os venotônicos (diosmina/hesperidina) são indicados para insuficiência venosa crônica, sendo a elastocompressão contraindicada na presença de isquemia arterial grave e inútil para o tratamento etiológico da DAOP.

A oclusão arterial aguda e a isquemia crítica com ameaça de membro exigiriam acionamento cirúrgico de emergência, o que não se aplica a este caso: a evolução arrasta-se por meses, não há dor em repouso e não existem lesões tróficas (úlceras isquêmicas ou gangrena).

A conduta correta, portanto, é a abordagem clínica ambulatorial da claudicação com proteção vascular e encaminhamento para avaliação especializada.

Por que acontece

A placa aterosclerótica limita o fluxo arterial para a musculatura distal. Durante a marcha, o aumento da demanda metabólica não é suprido pelo leito arterial estenosado, gerando metabolismo anaeróbio, acúmulo de lactato e dor isquêmica muscular.

O cilostazol atua inibindo a fosfodiesterase tipo 3 (aumentando o AMP cíclico intracelular), promovendo vasodilatação e inibição da agregação plaquetária, o que aumenta a distância de caminhada sem dor.

Conduta

O tratamento clínico da claudicação intermitente por DAOP (segundo as diretrizes da AHA/ACC 2024 e da SBACV) fundamenta-se em:

• –Prevenção secundária de eventos aterotrombóticos: AAS 100 mg/dia (ou clopidogrel 75 mg/dia) associado a estatina de alta potência (atorvastatina 40 a 80 mg/dia ou rosuvastatina 20 a 40 mg/dia), com meta de LDL < 50 mg/dL.
• –Melhora da distância de caminhada: cilostazol 100 mg a cada 12 horas (contraindicado na presença de insuficiência cardíaca de qualquer fração de ejeção) e programa de exercício físico supervisionado (mínimo de 30 a 45 minutos, 3 vezes por semana, por pelo menos 12 semanas).
• –Cessação definitiva do tabagismo e controle rigoroso da pressão arterial e glicemia.
• –Encaminhamento eletivo para a cirurgia vascular a fim de programar seguimento e avaliar necessidade futura de revascularização anatômica (endovascular ou cirúrgica aberta) caso haja falha da terapia clínica otimizada.

Meias de compressão elástica não devem ser prescritas para tratar DAOP, pois comprimem leitos com perfusão já limítrofe e pioram a isquemia tecidual.

Como isso cai nas provas

Insuficiência Venosa Crônica: gera sensação de peso ou queimação que piora no fim do dia e alivia com a elevação dos membros, cursando com edema maleolar, dermatite ocre e pulsos arteriais preservados (ao contrário da DAOP, em que a dor é à marcha, há perda de pelos, pulsos reduzidos e ITB ≤ 0,90).

Oclusão Arterial Aguda: instala-se subitamente em minutos a horas, manifestando-se pelos 6 "Ps" (dor aguda, palidez, ausência de pulso, parestesia, paralisia e poiquilotermia), demandando revascularização cirúrgica de emergência imediata, enquanto a DAOP crônica evolui em meses a anos com limitação progressiva aos esforços.