O que decide a resposta

"Durante o acolhimento na UBS, a enfermeira deve usar máscara N95/PFF2 (máscara respiratória) e Ricardo deve utilizar máscara cirúrgica." As medidas de controle de infecção por aerossóis do Ministério da Saúde determinam que o paciente suspeito usa máscara cirúrgica (bloqueio na fonte emissora) e o profissional de saúde usa máscara N95/PFF2 (filtração de partículas suspensas).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta tosse, febre vespertina, emagrecimento e hemoptise, compondo o quadro clássico de tuberculose pulmonar ativa. Pertence à população em situação de rua, um dos grupos de maior vulnerabilidade social e risco epidemiológico para a doença.

No acolhimento na Atenção Primária, a prioridade imediata é a biossegurança e a identificação do sintomático respiratório. Para a população geral na atenção básica, sintomático respiratório é quem tosse há ≥ 3 semanas; contudo, em populações vulneráveis (como pessoas em situação de rua, privadas de liberdade, pessoas vivendo com HIV e indígenas), o ponto de corte cai para tosse ≥ 2 semanas (ou tosse de qualquer duração associada a sintomas clássicos). Ricardo é, sem dúvida, um caso suspeito.

A condução terapêutica deve ser ambulatorial com Tratamento Diretamente Observado (TDO), muitas vezes em parceria com a equipe de Consultório na Rua. Internação compulsória não é rotina e não se justifica pelo simples fato de o paciente estar em situação de rua. O início do esquema terapêutico (RIPE) baseia-se na clínica e no Teste Rápido Molecular (TRM-TB) ou baciloscopia, sem a necessidade de esperar semanas pelo resultado da cultura.

Por que acontece

O Mycobacterium tuberculosis é transmitido por aerossóis (núcleos de Wells) que ficam suspensos no ar. A máscara cirúrgica colocada no paciente atua como barreira mecânica impedindo a dispersão desses núcleos no ambiente, enquanto o respirador N95/PFF2 com vedação facial e filtro eletrostático impede a inalação de partículas menores que 5 µm pelo profissional de saúde.

Conduta

Conforme o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde):

• –Biossegurança imediata: fornecer máscara cirúrgica ao paciente e colocar N95/PFF2 nos profissionais, priorizando atendimento em local ventilado.
• –Investigação diagnóstica: solicitar TRM-TB (que diagnostica e detecta resistência à rifampicina em poucas horas) e radiografia de tórax.
• –Tratamento: esquema RIPE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol) por 2 meses, seguido de RI por 4 meses, obrigatoriamente sob Tratamento Diretamente Observado (TDO).

O que NÃO fazer: não internar compulsoriamente por vulnerabilidade social e não atrasar o tratamento aguardando o resultado de cultura para micobactérias.

Como isso cai nas provas

• –Biossegurança (troca de máscaras): clássico discriminador entre paciente (cirúrgica) e profissional (N95/PFF2).
• –Definição de Sintomático Respiratório: População geral na comunidade = tosse por ≥ 3 semanas; Populações vulneráveis (rua, presídios, indígenas, PVHIV) ou busca ativa em serviços de saúde = tosse por ≥ 2 semanas (ou qualquer tempo).
• –Tratamento na População de Rua: a indicação padrão é o TDO ambulatorial/territorial (Consultório na Rua), e não a internação institucional.