O que decide a resposta

"Queda de títulos de VDRL até 1/4 e elevação posterior para 1/32, sem sintomas." O aumento de quatro vezes no título (duas diluições, de 1/4 para 1/32) comprova reinfecção ou falha terapêutica. Como não é possível precisar a data da nova infecção (duração indeterminada), o estadiamento exige três doses de penicilina benzatina 2.400.000 UI e notificação imediata, sendo obrigatório coletar o VDRL basal e manter o seguimento mensal até o parto.

Raciocínio clínico

Na gestante, a conduta diante de teste treponêmico reagente (ou teste rápido) é tratar imediatamente na primeira consulta, sem aguardar o resultado do exame confirmatório ou complementar para iniciar a antibioticoterapia, visando prevenir a sífilis congênita.

A história pregressa mostra que a paciente respondeu ao tratamento anterior (queda até 1/4), mas apresentou nova elevação documentada para 1/32 — o que fecha critério inequívoco de reinfecção/reativação. Sem sinais clínicos de sífilis primária ou secundária e sem tempo definido da nova inoculação, enquadra-se como sífilis de duração indeterminada/latente tardia, exigindo 7.200.000 UI no total (3 doses semanais de 2.400.000 UI).

O erro médico esteve exclusivamente na omissão laboratorial: o VDRL basal é indispensável para registrar o ponto de partida e o monitoramento sorológico mensal na gestação é mandatório para atestar a queda dos títulos e avaliar a eficácia do tratamento materno.

Por que acontece

O teste treponêmico permanece reagente por toda a vida (cicatriz sorológica) na maioria dos indivíduos, de modo que ele sozinho não diferencia infecção ativa de passada. O teste não treponêmico (VDRL) quantifica a resposta imune contra a cardiolipina liberada pelo dano tecidual celular; sua elevação em pelo menos duas diluições (ex.: de 1/4 para 1/32) traduz replicação treponêmica ativa e exige novo tratamento.

Conduta

Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (Ministério da Saúde):

• –Iniciar tratamento imediato com penicilina benzatina 2.400.000 UI IM semanal por 3 semanas (total de 7.200.000 UI).
• –Realizar a notificação compulsória de Sífilis em Gestante.
• –Coletar VDRL basal no momento do diagnóstico/início do esquema e realizar o seguimento sorológico mensal com teste não treponêmico (VDRL) até o momento do parto.
• –Convocar e tratar as parcerias sexuais concomitantemente.

O que NÃO fazer: nunca adiar o início da penicilina na gestante à espera do resultado de exames complementares, nem utilizar tratamentos não penicilínicos (como ceftriaxona ou azitromicina), pois apenas a penicilina benzatina trata adequadamente o feto.

Como isso cai nas provas

As questões de sífilis na gestação giram em torno de três eixos: adequação do tratamento materno, critérios de reinfecção e estadiamento clínico.

• –Reinfecção vs. Cicatriz sorológica: o discriminador é a variação de títulos no teste não treponêmico (elevação ≥ 2 diluições ou 4 vezes, como de 1/4 para 1/16 ou 1/32, define nova infecção/falha; títulos baixos e estáveis indicam cicatriz).
• –Sífilis recente (< 1 ano) vs. Sífilis tardia/indeterminada: o discriminador temporal define a dose — 1 dose de 2.400.000 UI para primária, secundária ou latente recente; 3 doses semanais (total 7.200.000 UI) para latente tardia, terciária ou duração desconhecida.
• –Sífilis vs. outras infecções congênitas (como Toxoplasmose ou Citomegalovírus): o discriminador diagnóstico pré-natal é a presença de triagem sorológica universal por testes rápidos/VDRL em todos os trimestres da gestação.