O que decide a resposta

"Apresenta polidipsia, poliúria, polifagia e perda de 6kg em dois meses. Glicemia capilar: 426mg/dL. Está hidratada, sem náuseas, vômitos ou confusão mental."

Os sintomas clássicos dos 4 Ps somados à perda ponderal expressiva e à glicemia > 300 mg/dL definem síndrome de catabolismo, o que torna obrigatória a introdução de insulinoterapia. Ao mesmo tempo, o bom estado geral, a ausência de desidratação, náuseas, vômitos e alteração neurológica afastam descompensação metabólica aguda grave (CAD/EHH), autorizando o manejo ambulatorial seguro na própria Unidade Básica de Saúde.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem diagnóstico de diabetes há 12 anos e faz uso regular de antidiabéticos orais, mas agora abre um quadro franco de falência de controle glicêmico com glicemia de 426 mg/dL e consumo de massa magra/gorda (perda de 6 kg).

O primeiro passo é diferenciar a hiperglicemia ambulatorial sintomática de uma urgência/emergência hiperglicêmica:

• –Cetoacidose diabética (CAD): costuma cursar com desidratação, dor abdominal, náuseas, vômitos, taquipneia (Kussmaul) e hálito cetônico. Nossa paciente não tem queixas gastrointestinais e está hidratada.
• –Estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH): cursa com desidratação grave e alteração do nível de consciência/sensório. Nossa paciente está hidratada e com sensório totalmente preservado.

Afastadas as emergências, a paciente não precisa de remoção por SAMU ou ida a UPA/pronto-socorro. Por outro lado, apenas dosar ou trocar comprimidos não reverte o quadro de glicotoxicidade e catabolismo: a conduta mandatória é iniciar insulina.

Por que acontece

A deficiência acentuada de ação insulínica impede a captação de glicose pelos tecidos e desinibe a lipólise e proteólise, gerando perda ponderal e diurese osmótica (catabolismo). No entanto, os níveis basais de insulina ainda são suficientes para frear a lipólise maciça e evitar a cetogênese descontrolada que levaria à acidose.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e da SBD (2024-2026), em pacientes com DM2 e sintomas francos de catabolismo (perda de peso, poliúria intensa, polidipsia) e glicemia muito elevada:

• –Iniciar insulinoterapia ambulatorial (esquema basal com insulina NPH ou análogo basal, calculada tipicamente em 0,1 a 0,2 UI/kg/dia ou 10 UI ao deitar).
• –Orientar monitorização de glicemia capilar, metas glicêmicas e sinais de hipoglicemia/alarme, agendando retorno breve na UBS.

O que não fazer: não transferir a paciente de forma desnecessária para serviços de urgência/emergência hospitalar quando não há desidratação, vômitos, acidose ou alteração neurológica.

Como isso cai nas provas

• –Hiperglicemia sintomática vs. Urgência Hiperglicêmica (CAD/EHH): o discriminador não é apenas o valor isolado da glicemia, mas o estado hemodinâmico, nível de consciência e sintomas gastrointestinais (náuseas/vômitos/dor abdominal).
• –Indicação de insulinoterapia no DM2: o discriminador para indicar insulina de imediato é a presença de catabolismo/perda de peso e sintomas exuberantes, em vez de insistir exclusivamente em escalonamento de drogas orais.