Homem de 62 anos é levado ao pronto-socorro com febre de 39,5°C, cefaleia intensa, cervicalgia, fotofobia e confusão mental há 12 horas. Desconhece qualquer comorbidade, nega o uso de medicamentos, etilismo e tabagismo. Ao exame físico, PA 120/70mmHg, FC 94bpm, FR 16ipm, SpO2 96% (ar ambiente). Apresenta flexão involuntária dos joelhos e quadris ao fletir o pescoço do paciente e dor e resistência à extensão da perna quando o quadril está flexionado a 90°. Não há histórico de alergias a medicamentos. Na localidade onde vive, a taxa de resistência do pneumococo à penicilina é menor que 1%. EXAMES DE LABORATÓRIO: leucocitos 16.000/µL; plaquetas 165.000/μL; PCR 56mg/L; creatinina 0,9mg/dL. A análise do líquido cefalorraquidiano revela: contagem de células 1.200/μL com 95% de neutrófilos, glicose 25mg/dL (glicemia 120mg/dL) e proteínas 150mg/dL. Assinale a alternativa que apresenta o tratamento antimicrobiano empírico MAIS ADEQUADO para esse paciente:
Cefepime associado a vancomicina é o esquema de escolha para meningites nosocomiais ou pós-procedimentos neurocirúrgicos, com foco em Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus, não sendo a primeira escolha no contexto comunitário.
A monoterapia com ceftriaxona cobriria bem S. pneumoniae e N. meningitidis, mas deixaria o paciente desprotegido contra Listeria monocytogenes, patógeno frequente em indivíduos com idade ≥ 50 anos.
A ceftriaxona garante cobertura para os principais patógenos comunitários (S. pneumoniae e N. meningitidis), e a ampicilina é mandatória devido à idade ≥ 50 anos para cobrir Listeria monocytogenes.
A associação com vancomicina é preconizada em locais com alta prevalência de pneumococo resistente a cefalosporinas; o enunciado deixa claro que a resistência local é desprezível (< 1%) e omite a ampicilina necessária para o idoso.
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Comentário
Clínica Médica › Infecções do Sistema Nervoso Central › Meningites
O que decide a resposta
"Homem de 62 anos" com meningite bacteriana aguda comunitária e "taxa de resistência do pneumococo à penicilina é menor que 1%". Em pacientes com idade ≥ 50 anos, o esquema empírico deve obrigatoriamente cobrir Listeria monocytogenes, o que exige a adição de ampicilina à ceftriaxona. A vancomicina é dispensável devido à baixíssima taxa local de resistência pneumocócica.
Raciocínio clínico
O quadro de febre alta, cefaleia, confusão mental e sinais meníngeos clássicos (Brudzinski e Kernig positivos), com LCR purulento (pleocitose com 95% de neutrófilos, hipoglicorraquia de 25 mg/dL com relação LCR/soro < 0,5 e hiperproteinorraquia), confirma o diagnóstico de meningite bacteriana aguda.
No paciente adulto jovem, a cobertura empírica habitual foca em Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis (ceftriaxona). No entanto, pela faixa etária (≥ 50 anos), a imunossenescência celular eleva expressivamente o risco de infecção por Listeria monocytogenes, um bacilo gram-positivo intrinsecamente resistente a todas as cefalosporinas.
A cobertura de escolha para Listeria é a ampicilina. Como o enunciado enfatiza a susceptibilidade plena do pneumococo na região (< 1% de resistência), não há indicação de associar vancomicina de rotina, consolidando o esquema com ceftriaxona + ampicilina.
Por que acontece
As cefalosporinas de 3ª geração ligam-se fracamente às proteínas ligadoras de penicilina (PBPs) da Listeria monocytogenes, tornando-a naturalmente resistente a essa classe. A ampicilina possui alta afinidade pelas PBPs do germe e excelente penetração meníngea em vigência de inflamação.
Conduta
Ceftriaxona (2 g IV de 12/12h) associada a ampicilina (2 g IV de 4/4h), conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI) e da Infectious Diseases Society of America (IDSA).
Também está indicada a administração de dexametasona (10 mg IV a cada 6h por 4 dias), iniciada preferencialmente antes ou junto da primeira dose de antibiótico, para reduzir sequelas neurológicas e mortalidade na meningite por pneumococo.
Não prescrever monoterapia com cefalosporina em idosos, pois a ausência de cobertura para Listeria resulta em falha terapêutica grave.
Como isso cai nas provas
O tema meningite bacteriana costuma exigir a escolha da antibioticoterapia empírica guiada pela faixa etária e fatores de risco. As principais confusões são:
- –Adulto jovem (3 meses a 50 anos) vs. Idoso/Imunodeprimido (≥ 50 anos): no jovem usa-se apenas ceftriaxona (ou ceftriaxona + vancomicina se alta resistência pneumocócica); no idoso, a adição de ampicilina é o discriminador mandatório.
- –Meningite bacteriana vs. Encefalite herpética: a encefalite cursa com alteração precoce e exuberante do comportamento/sensório, crises focais e predomínio linfomonocitário com hemácias no LCR, exigindo aciclovir.
- –Meningite comunitária vs. Pós-neurocirurgia: a pós-neurocirúrgica exige cobertura para Pseudomonas e Staphylococcus aureus com ceftazidima/cefepime/meropenem + vancomicina.
Para memorizar
- –LCR bacteriano: neutrofilia + hipoglicorraquia + hiperproteinorraquia
- –Idade ≥ 50 anos ou imunodepressão = risco de Listeria monocytogenes
- –Listeria é resistente a TODAS as cefalosporinas → exige ampicilina
- –Baixa resistência a pneumococo = Ceftriaxona + Ampicilina
- –Corticoide adjunto: Dexametasona antes ou junto do primeiro antibiótico
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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