O que decide a resposta

"A partir da suspeita de febre maculosa, a terapêutica com antibióticos deve ser iniciada imediatamente, não se devendo esperar a confirmação laboratorial da infecção." A letalidade da febre maculosa brasileira (FMB) ultrapassa 50% quando o tratamento é postergado; como os testes sorológicos (reação de imunofluorescência indireta) só positivam após o 7º a 10º dia de doença, aguardar o resultado para tratar eleva drasticamente o risco de óbito.

Raciocínio clínico

A febre maculosa brasileira, causada pela Rickettsia rickettsii, manifesta-se inicialmente de forma inespecífica com febre súbita, cefaleia intensa, mialgia e prostração. O exantema maculopapular característico (que se inicia em punhos e tornozelos com progressão centrípeta e acometimento palmoplantar) surge habitualmente entre o 3º e o 5º dia, ou pode sequer aparecer.

O diagnóstico diferencial inclui arboviroses (dengue, chikungunya), leptospirose, sepse bacteriana e meningococcemia. O dado epidemiológico crucial é o contato com carrapatos ou frequência a áreas de transmissão (margens de rios e lagos com presença de capivaras ou equídeos) nos últimos 14 dias.

O erro fatal na abordagem da FMB é adotar conduta expectante enquanto se aguarda sorologia. A suspeita clínica e epidemiológica impõe início imediato de doxiciclina.

Por que acontece

A Rickettsia rickettsii tem tropismo pelas células endoteliais, provocando uma vasculite sistêmica proliferativa e necrosante. Essa lesão endotelial disseminada gera aumento da permeabilidade vascular, extravasamento plasmático, edema tecidual, microtrombos, falência de múltiplos órgãos e colapso circulatório rápido.

Conduta

Conforme o Ministério da Saúde (Guia de Vigilância em Saúde):

O tratamento de escolha é a doxiciclina, administrada por via oral ou endovenosa na dose de 100 mg de 12/12 h em adultos (em crianças: 2,2 mg/kg/dose de 12/12 h, dose máxima de 100 mg/dose), mantida por 3 dias após o desaparecimento da febre (tempo total mínimo de 7 dias).

Em gestantes ou em casos de hipersensibilidade absoluta à doxiciclina, a alternativa é o cloranfenicol (50 mg/kg/dia, dividido a cada 6 horas).

O que NÃO fazer: não utilizar betalactâmicos, macrolídeos ou sulfas (as sulfas/sulfametoxazol-trimetoprima inclusive aceleram a progressão da doença e aumentam a letalidade). Não aguardar exames complementares para iniciar o antimicrobiano.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência cobrando a conduta imediata diante da suspeita ou os erros clássicos de prevenção e vigilância epidemiológica:

• –Dengue grave: compartilha febre alta, mialgia e plaquetopenia, mas o discriminador é a exposição a áreas de mata/beira de rio com carrapatos e o exantema de distribuição centrípeta com acometimento palmoplantar tardio na FMB.
• –Leptospirose: também cursa com mialgia importante e plaquetopenia, mas o discriminador epidemiológico é o contato com água de enchente/lama e a presença de sufusão conjuntival associada a icterícia rubínica com padrão de insuficiência renal hipocalêmica.
• –Meningococcemia: produz lesões purpúricas rápidas e choque, mas o discriminador é o acometimento meníngeo precoce e a resposta aos betalactâmicos (ceftriaxona), que são ineficazes na FMB.