O que decide a resposta

"Mulher de 65 anos [...] dor na região cervical, ombros, braços, região lombar, quadris e coxas bilateralmente [...] pior ao acordar [...] rigidez em alguns movimentos, como pentear os cabelos e se levantar do vaso sanitário [...] VHS 65mm/h".

A combinação de idade ≥ 50 anos, dor e rigidez matinal proximal em cinturas escapular e pélvica, associada a provas inflamatórias muito elevadas (VHS > 40-50 mm/h) e ausência de autoanticorpos (FAN e FR negativos) fecha o diagnóstico clínico de polimialgia reumática (PMR), cuja resposta dramática ao corticoide em dose baixa confirma a suspeita.

Raciocínio clínico

Nossa paciente traz o quadro clássico de PMR: acometimento bilateral e simétrico de cinturas (dificuldade de abduzir ombros para pentear cabelos e de flexionar/estender quadris para levantar do vaso), rigidez matinal prolongada e marcador inflamatório expressivo (VHS 65 mm/h, PCR 15 mg/L), com anemia de doença crônica leve associada.

No diagnóstico diferencial:

• –Fibromialgia: causaria dor difusa, mas cursa com provas inflamatórias normais e costuma acometer mulheres mais jovens.
• –Polimiosite: causa fraqueza muscular proximal verdadeira (não apenas limitação por dor) e elevação acentuada de enzimas musculares (CPK), que não é o caso da PMR.
• –Artrite reumatoide de início no idoso: geralmente cursa com sinovite periférica exuberante (edema articular em mãos/punhos), ausente no caso, além de frequentemente positivar FR ou anti-CCP.
• –Espondiloartrite: acomete faixa etária mais jovem (< 45 anos) com padrão axial inflamatório crônico.

Por que acontece

A polimialgia reumática decorre de uma inflamação sinovial e periarticular (bursite subacromial/subdeltoide, tenossinovite bicipital e trocanteriana) mediada por citocinas inflamatórias, principalmente a interleucina-6 (IL-6).

Essa cascata inflamatória explica o aumento agudo de proteínas de fase inflamatória (PCR e VHS) e a dor referida nas cinturas, que responde de forma rápida e quase imediata ao bloqueio glicocorticoide.

Conduta

Conforme as diretrizes conjuntas do EULAR/ACR: o tratamento inicial de escolha é a prednisona em dose baixa (12,5 a 25 mg/dia por via oral; habitualmente inicia-se com 15 mg/dia). A melhora clínica dos sintomas costuma ser dramática em 48 a 72 horas.

Não prescrever anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) em monoterapia, pois são ineficazes para o controle da PMR e aumentam a toxicidade gastrointestinal e renal em idosos.

Não solicitar exames de imagem desnecessários de rotina (como ressonância de coluna ou radiografia de sacroilíacas) antes do teste terapêutico, a menos que haja sinais de alarme ("red flags") para infecção, fratura ou neoplasia. Além disso, sempre pesquisar ativamente sintomas de arterite de células gigantes (cefaleia temporal, claudicação de mandíbula, alterações visuais), que exigiria dose alta de corticoide (40-60 mg/dia).

Como isso cai nas provas

O tema aparece predominantemente como diagnóstico clínico direto de PMR em idosos ou no contexto de sua associação com a arterite de células gigantes (ACG).

Confusões frequentes:

• –Polimialgia Reumática vs. Fibromialgia: o discriminador objetivo é a presença de VHS e PCR marcadamente elevados na PMR, enquanto na fibromialgia as provas de atividade inflamatória são rigorosamente normais.
• –Polimialgia Reumática vs. Polimiosite: na PMR o paciente tem dor e limitação funcional por rigidez, com CPK normal; na polimiosite há fraqueza motora indolor objetiva com CPK francamente elevada.
• –Polimialgia Reumática isolada vs. Arterite de Células Gigantes (ACG): a PMR isolada usa prednisona 15 mg/dia; se houver sintomas cranianos (cefaleia, amaurose, claudicação de mandíbula), trata-se de ACG e a dose sobe para 1 mg/kg/dia (40-60 mg/dia).