O que decide a resposta

"apresentando IgG negativo e IgM positivo" em gestante com 11 semanas. O perfil sorológico com IgM reagente e IgG não reagente impõe a repetição da sorologia em 2 a 3 semanas para avaliar soroconversão e o início imediato de espiramicina para proteger o feto de uma possível infecção aguda materna muito recente.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um resultado de IgM isoladamente positivo. Esse achado tem dois cenários possíveis: uma infecção aguda materna recente em fase de janela sorológica (em que a IgG ainda não atingiu níveis detectáveis) ou um resultado falso-positivo para IgM.

Enquanto aguardamos a elucidação diagnóstica, não podemos deixar o feto desprotegido. A conduta mandatória é iniciar espiramicina de imediato e recoletar o perfil sorológico (IgG e IgM) no intervalo de 14 a 21 dias (2 a 3 semanas). Se houver soroconversão (IgG passar a positivo), fecha-se o diagnóstico de toxoplasmose aguda na gestação; se a IgG persistir negativa, exclui-se a infecção recente.

O teste de avidez de IgG é categoricamente inviável quando a IgG é negativa, pois ele depende da ligação dos anticorpos da classe IgG para calcular o índice de afinidade. Já o esquema tríplice não tem indicação profilática inicial em suspeitas diagnósticas do primeiro trimestre.

Por que acontece

A IgM é a primeira imunoglobulina produzida na resposta imune primária, surgindo precocemente após a invasão tecidual, enquanto a IgG demora de 1 a 3 semanas para atingir títulos detectáveis. Além disso, os testes de IgM sofrem com anticorpos naturais inespecíficos, exigindo a confirmação do aparecimento de IgG (soroconversão) para diferenciar a fase aguda inicial de um falso-positivo.

Conduta

Conforme o Protocolo de Notificação e Investigação da Toxoplasmose Gestacional e Congênita do Ministério da Saúde:

• –Prescrever espiramicina 1 g (3.000.000 UI) por via oral a cada 8 horas (dose total de 3 g/dia) imediatamente.
• –Solicitar nova sorologia (IgG e IgM) em 2 a 3 semanas no mesmo laboratório.

O que NÃO fazer:

• –Não solicitar teste de avidez de IgG se o IgG inicial veio negativo (o teste não roda ou vem inconclusivo por ausência de substrato).
• –Não prescrever o esquema tríplice (sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico) como profilaxia de transmissão vertical no 1º trimestre, devido à potencial teratogenicidade da pirimetamina nas primeiras semanas e ausência de confirmação de infecção fetal.

Como isso cai nas provas

• –Teste de avidez de IgG: solicitado imediatamente apenas quando IgG e IgM são ambos positivos em gestações com < 16 semanas. O discriminador é a IgG obrigatoriamente positiva.
• –Esquema tríplice (sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico): reservado para quando há infecção fetal confirmada (amniocentese com PCR positiva no líquido amniótico a partir de 16-18 semanas), alterações ultrassonográficas compatíveis ou infecção materna confirmada no 3º trimestre. O discriminador é a confirmação de acometimento fetal ou idade gestacional avançada.
• –Sífilis na gestação: o diagnóstico exige teste treponêmico + não treponêmico (VDRL), e o tratamento com penicilina benzatina deve ser instituído de imediato com base no teste materno, sem necessidade de amniocentese para definir conduta.