O que decide a resposta

"Tumor de 1,5cm de diâmetro, profundidade de invasão estromal de 4mm, margens radiais exíguas e ausência de invasão do espaço linfovascular" em paciente com "forte desejo reprodutivo". A lesão é de baixo risco (tamanho `< 2 cm` e LVSI negativa); devido às margens exíguas no cone, a preservação da fertilidade é realizada com traquelectomia simples associada à avaliação linfonodal (linfonodo sentinela ou linfadenectomia pélvica).

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche todos os critérios para cirurgia preservadora de fertilidade: desejo gestacional futuro, tumor escamoso com diâmetro máximo `< 2 cm`, invasão estromal `< 10 mm` (aqui com 4 mm), ausência de invasão linfovascular (LVSI negativa), ausência de metástases linfonodais e distância até o orifício interno `> 1 cm`.

O que mais poderia ser feito?

Uma nova conização poderia ser considerada se a anatomia permitisse margem de segurança sem comprometer o colo residual, mas com lesão de 1,5 cm e margens exíguas, a conização isolada sem estadiamento nodal não trata o risco linfático nem garante ressecção oncológica completa com colo restante seguro.

A traquelectomia radical (ressecção parametrial ampla) era a conduta histórica, mas os estudos recentes de desescalonamento cirúrgico (como o estudo SHAPE e diretrizes NCCN/ESGO) consolidaram que tumores de baixo risco (`< 2 cm`, sem LVSI e invasão superficial) não necessitam de ressecção parametrial, sendo a traquelectomia simples (ou conização ampla) associada à pesquisa de linfonodo sentinela / linfadenectomia pélvica a conduta de escolha para reduzir a morbidade reprodutiva e obstétrica.

Por que acontece

No câncer cervical em estágio inicial e de baixo risco (`< 2 cm`, LVSI negativa), o acometimento de paramétrios é inferior a 1%, tornando a ressecção parametrial (radicalidade) desnecessária e prejudicial à sustentação cervical durante uma futura gestação. No entanto, o risco de micrometástase linfonodal pélvica ainda gira em torno de 2-5%, justificando a obrigatoriedade da avaliação dos linfonodos pélvicos (sentinela ou linfadenectomia).

Conduta

Traquelectomia simples (vaginal ou abdominal) associada à pesquisa de linfonodo sentinela bilateral ou linfadenectomia pélvica, conforme as diretrizes NCCN 2024 e ESGO/ESTRO/ESP 2023 para câncer de colo uterino em estágio IA2/IB1 de baixo risco com desejo de fertilidade.

Não realizar traquelectomia radical em tumores de baixo risco com margens exíguas pós-cone, pois a radicalidade aumenta o risco de incompetência istmocervical, estenose cervical e complicações urológicas sem ganho em sobrevida livre de doença.

Como isso cai nas provas

Câncer de colo de útero em estágio inicial costuma ser cobrado sob a forma de tomada de decisão terapêutica entre tratamento padrão versus preservação da fertilidade:

• –Indicação de conização exclusiva vs. conização/traquelectomia com abordagem nodal: o discriminador é a profundidade de invasão e a LVSI. Estágio IA1 sem LVSI pode ser tratado apenas com conização com margens livres; havendo LVSI positiva ou estágio IA2/IB1 (`≥ 3 mm` de invasão ou tumor macroscópico `< 2 cm`), a avaliação linfonodal torna-se obrigatória.
• –Traquelectomia simples vs. Traquelectomia radical: o discriminador é o tamanho tumoral e a LVSI. Tumores `< 2 cm` e sem LVSI são elegíveis para cirurgia conservadora simples (desescalonamento); tumores `≥ 2 cm` ou com LVSI positiva exigem radicalidade se a fertilidade ainda for tentada.