O que decide a resposta

"Refere quatro episódios semelhantes no último ano, todos tratados com antifúngicos tópicos, porém com recidiva após algumas semanas."

A definição formal de candidíase vulvovaginal recorrente (CVVR) exige a conta de ≥ 4 episódios documentados em 12 meses. Diante da recorrência, o protocolo exige cultura de secreção vaginal para mapear espécies não-albicans e instituir terapia de manutenção com fluconazol oral por 6 meses.

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche os critérios clínicos clássicos de candidíase: prurido intenso, hiperemia, dispareunia e corrimento branco grumoso aderido ("em nata"), sem odor fétido e com pH tipicamente ácido (≤ 4,5).

A recorrência com falha prévia aos tratamentos tópicos convencionais muda a categoria da infecção. Na candidíase esporádica simples, o exame a fresco basta e o tratamento pode ser em dose única. Na candidíase recorrente, a cultura fúngica torna-se obrigatória para identificar a espécie (ex.: Candida glabrata ou Candida krusei, que apresentam resistência intrínseca ou relativa aos azólicos) e orientar a sensibilidade aos antifúngicos.

O diferencial com outras causas de corrimento é direto:

• –A vaginose bacteriana não causa prurido importante nem hiperemia, apresenta corrimento fluido bolhoso acinzentado e teste das aminas positivo (odor de peixe).
• –A tricomoníase cursa com corrimento amarelo-esverdeado abundante, colpite focal ("colo em framboesa") e pH > 4,5.

Por que acontece

A recorrência decorre de falha na resposta imune celular local mediada por linfócitos Th1 na mucosa vaginal, colonização persistente do reservatório vaginal por biofilmes ou seleção de cepas não-albicans menos sensíveis aos esquemas curtos. A supressão prolongada visa erradicar a carga fúngica residual e impedir a reativação durante a regeneração do epitélio.

Conduta

Segundo as diretrizes da FEBRASGO (2021) e do CDC (2021), o manejo da CVVR divide-se em:

• –Investigação: cultura de secreção vaginal para identificação de espécie e antifungigrama.
• –Fase de Indução: fluconazol 150 mg por via oral nos dias 1, 4 e 7 (três doses); ou azol tópico por 10 a 14 dias.
• –Fase de Manutenção: fluconazol 150 mg por via oral, 1 vez por semana, durante 6 meses.

O que NÃO fazer: prescrever ciclos curtos repetidos de 3 a 7 dias sem fase de manutenção, pois a taxa de recidiva após a interrupção supera 50%. O ácido bórico (600 mg/dia via vaginal por 14 a 21 dias) fica reservado para infecções confirmadas por cepas não-albicans resistentes a azólicos, não sendo a primeira linha empírica.

Como isso cai nas provas

O examinador costuma colocar a candidíase em dois contextos: o diagnóstico clínico da vulvovaginite aguda simples versus o protocolo específico da doença recorrente. Duas confusões recorrentes:

• –Candidíase Esporádica vs. Recorrente: o discriminador é a conta de ≥ 4 episódios em 12 meses. A esporádica trata-se com dose única de fluconazol 150 mg VO ou creme tópico curto (clotrimazol/miconazol por 3 a 7 dias); a recorrente exige indução + 6 meses de manutenção.
• –Espécies não-albicans (C. glabrata): o discriminador é o isolamento em cultura com refratariedade aos azóis orais, sendo a indicação clássica para o uso de óvulos vaginais de ácido bórico