O que decide a resposta

"Febre há 36 horas e dois episódios de convulsão focal na última noite". O que define a crise febril como complexa (ou atípica) é a presença de pelo menos um de três critérios: duração ≥ 15 minutos, início focal ou recorrência em 24 horas (mais de um episódio no mesmo pico/período febril).

Nosso paciente preenche dois desses critérios (focalidade e repetição em menos de 24 horas), enquanto o líquor límpido e normal afasta infecção do sistema nervoso central.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um lactente de 7 meses (faixa etária clássica de crise febril: 6 meses a 5 anos, com pico aos 18 meses) que convulsionou na vigência de febre por otite média aguda.

Para classificar a crise febril, comparamos os dois tipos:

• –Simples (típica): generalizada (tônico-clônica), duração < 15 minutos, sem déficit pós-ictal (sem paralisia de Todd) e única em 24 horas.
• –Complexa (atípica): focal, com duração ≥ 15 minutos ou recorrente em 24 horas.

O que mais precisamos afastar?

Meningite bacteriana: o exame do líquor mostrou 4 leucócitos/mm³, glicorraquia normal (66 mg/dL para glicemia de 92 mg/dL, ou seja, relação > 0,6) e proteínas normais (24 mg/dL), excluindo infecção meníngea.

Epilepsia: não se aplica, pois as crises foram provocadas por febre (crises sintomáticas agudas), o que afasta o conceito de epilepsia (que exige crises não provocadas).

Por que acontece

A crise febril decorre da imaturidade do sistema nervoso central do lactente somada à elevação rápida da temperatura corporal. Citocinas pró-inflamatórias (como IL-1β) elevam a excitabilidade neuronal e reduzem transitoriamente o limiar convulsivo em crianças com predisposição genética.

Conduta

Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a Academia Americana de Pediatria (AAP), o manejo envolve:

1. Tratar o foco infeccioso de base (neste caso, manter/otimizar a antibioticoterapia para a otite média aguda).

2. Investigação: a punção lombar foi corretamente indicada porque o lactente tem < 12 meses, apresentou crise febril complexa e já estava em uso de antimicrobiano (o que poderia mascarar sinais meníngeos).

3. Orientação parental sobre a natureza benigna da crise febril, posicionamento seguro da criança durante eventuais novos eventos e controle térmico com antitérmicos para conforto.

O que NÃO fazer: não prescrever anticonvulsivantes profiláticos de uso contínuo (como fenobarbital ou ácido valproico) e não solicitar eletroencefalograma ou neuroimagem na emergência se a recuperação neurológica for completa.

Como isso cai nas provas

Crise febril costuma aparecer como questão de classificação ou de indicação de punção lombar. As confusões mais comuns são:

• –Crise febril simples: o discriminador é ser generalizada, durar < 15 minutos e ocorrer apenas uma vez em 24 horas (na complexa, há focalidade, duração ≥ 15 min ou repetição em 24h).
• –Meningite bacteriana: o discriminador é a análise liquórica com pleocitose neutrofílica, consumo de glicose (relação LCR/glicemia < 0,5) e hiperproteinorraquia.
• –Epilepsias da infância: o discriminador é a ocorrência de crises afebris e não provocadas com intervalo > 24 horas.