Pré-escolar, três anos de idade, previamente hígido, é levado à emergência pelos pais por apresentar petéquias em tronco e membros inferiores e equimoses generalizadas, surgidas há 48 horas. Os pais relatam que a criança apresentou quadro gripal recente, já resolvido. Ao exame físico, o paciente apresenta-se ativo, sorridente, sem outros sinais de sangramento além das petéquias e equimoses. O hemograma revela plaquetopenia - 15.000/mm³ com os demais parâmetros hematológicos (hemoglobina, leucócitos) dentro da normalidade. Qual é a CONDUTA INICIAL MAIS APROPRIADA para este paciente?
A Imunoglobulina Humana Intravenosa (IVIG) é eficaz e rápida, mas tem indicação reservada para sangramentos mucosos significativos ou hemorragias graves, não devendo ser usada em crianças ativas com sangramento exclusivamente cutâneo.
A corticoterapia sistêmica e a internação hospitalar trazem efeitos adversos e não modificam o desfecho a longo prazo em quadros leves de sangramento cutâneo exclusivo.
A conduta padrão para PTI na infância com sangramento exclusivamente cutâneo (mesmo com plaquetas `< 20.000/mm³`) é a observação ambulatorial associada a orientações de segurança e sinais de alarme.
As plaquetas transfundidas seriam destruídas em minutos pelos autoanticorpos, e o aspirado de medula óssea é dispensável em apresentações clínicas típicas de PTI na infância.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios da Hemostasia e Desordens Trombóticas › Plaquetopenias
O que decide a resposta
"Ao exame físico, o paciente apresenta-se ativo, sorridente, sem outros sinais de sangramento além das petéquias e equimoses" somado a "plaquetopenia - 15.000/mm³ com os demais parâmetros hematológicos [...] normais".
Na Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI) pediátrica, a clínica manda no número: sangramento restrito à pele (petéquias e equimoses), sem sangramento mucoso ativo ou visceral, define conduta expectante, independentemente de a contagem de plaquetas estar `< 20.000/mm³`.
Raciocínio clínico
Estamos diante de um pré-escolar com plaquetopenia isolada aguda após infecção viral de vias aéreas superiores, com estado geral preservado e sem outras alterações hematológicas ou viscerais. Esse é o quadro clássico da Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI) primária aguda da infância.
O diagnóstico diferencial hematológico inclui:
- –Leucemia Linfoide Aguda (LLA): afastada pela ausência de febre, dor óssea, hepatoesplenomegalia, linfonodomegalias e pela normalidade das séries vermelha e branca.
- –Vasculite por IgA (Púrpura de Henoch-Schönlein): cursa com púrpura palpável, artralgia e dor abdominal, mas as plaquetas são normais.
- –Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU): cursa com anemia hemolítica microangiopática e lesão renal aguda, ausentes aqui.
Definido o diagnóstico de PTI, a decisão terapêutica pediátrica não se baseia no valor numérico das plaquetas, mas sim na gravidade do sangramento. Pacientes com manifestações puramente cutâneas (grau leve/menor) têm evolução autolimitada e excelente prognóstico, não se beneficiando dos riscos e custos da corticoterapia ou da imunoglobulina intravenosa.
Por que acontece
Após um gatilho viral, ocorre perda transitória de autotolerância com produção de autoanticorpos (IgG) direcionados contra glicoproteínas da membrana plaquetária (como GPIIb/IIIa). As plaquetas opsonizadas são precocemente destruídas por fagocitose no sistema reticuloendotelial esplênico.
Conduta
Observação clínica ambulatorial associada a orientações estritas aos pais: evitar esportes de contato e traumas, contraindicar anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e AAS, e retornar imediatamente se houver sangramento mucoso ativo (epistaxe volumosa, gengivorragia, hematúria ou melena), conforme as diretrizes da American Society of Hematology (ASH).
A farmacoterapia (Imunoglobulina Humana IV 0,8 a 1 g/kg em dose única ou Corticoterapia oral com prednisolona) fica restrita a sangramentos mucosos moderados a graves ou situações com alto risco de sangramento.
O que NÃO fazer:
- –Não transfundir plaquetas (são rapidamente destruídas pelos autoanticorpos circulantes, sendo reservadas apenas para sangramento com risco iminente de morte).
- –Não indicar mielograma/aspirado de medula óssea em apresentações típicas sem sinais de alarme.
Como isso cai nas provas
A PTI pediátrica é cobrada tipicamente como um teste de tomada de decisão: a questão fornece um valor de plaquetas alarmante (`< 20.000/mm³`) para testar se você trata o exame ou a criança.
Diferenciais e discriminadores diretos:
- –PTI no Adulto: no adulto, plaquetas `< 30.000/mm³` habitualmente exigem corticoterapia mesmo com sangramento cutâneo exclusivo, ao contrário da conduta pediátrica conservadora.
- –Leucemia Linfoide Aguda (LLA): apresenta acometimento de múltiplas linhagens (anemia, leucocitose com blastos ou leucopenia) e visceromegalias, enquanto a PTI tem plaquetopenia isolada.
- –Vasculite por IgA (Henoch-Schönlein): as lesões purpúricas são palpáveis e o coagulograma/plaquetas estão estritamente normais.
Para memorizar
- –PTI pediátrica: trate o paciente e a gravidade do sangramento, não o número de plaquetas.
- –Sangramento apenas cutâneo (petéquias/equimoses) = observação ambulatorial e orientações.
- –Sangramento mucoso importante / grave = Imunoglobulina IV ou Corticoide.
- –Transfusão de plaquetas = apenas se hemorragia com risco iminente de vida (ex.: hemorragia intracraniana).
- –Mielograma = desnecessário nos quadros típicos.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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