O que decide a resposta

"Iniciado, há dois meses, quadro de diarreia, declínio do ganho de peso e distensão abdominal. Recebeu aleitamento materno até os quatro meses, que foi suspenso após introdução de fórmula infantil à base de leite de vaca."

A cronologia decide a questão: o lactente tem 7 meses, adoeceu aos 5 meses (logo após a introdução da fórmula láctea aos 4 meses) e o glúten só entrou na dieta há 1 mês (quando a criança já estava doente). Diante da suspeita de Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV) de manifestação gastrointestinal (não mediada por IgE), a conduta padrão é o teste de exclusão por 2 a 4 semanas seguido pelo teste de provocação oral (TPO) para confirmação diagnóstica.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma síndrome disabsortiva clássica do lactente jovem: diarreia crônica, distensão abdominal e desaceleração ponderoestatural.

O que mais poderia ser?

• –Doença celíaca: exigiria exposição prévia sustentada ao glúten (geralmente meses de uso). Como o glúten foi introduzido há apenas 1 mês e o quadro começou há 2 meses, a cronologia descarta o glúten como causa primária.
• –APLV mediada por IgE: cursa com urticária, angioedema ou anafilaxia em minutos a poucas horas após o contato. O quadro crônico disabsortivo deste lactente é a apresentação típica da enteropatia induzida por proteína alimentar (não mediada por IgE), forma na qual a dosagem de IgE específica e o prick test são tipicamente negativos.

Por ser uma forma não mediada por IgE, não existe marcador sorológico diagnóstico: a confirmação depende obrigatoriamente da melhora com a dieta de exclusão e da recidiva após o TPO.

Por que acontece

A resposta imune celular (mediada por linfócitos T) contra as proteínas do leite de vaca promove inflamação crônica da mucosa do intestino delgado. Isso leva a atrofia vilositária e perda de enzimas da borda em escova, resultando em má absorção de nutrientes, diarreia osmótica/secretória, distensão por fermentação bacteriana e déficit de ganho de peso.

Conduta

Conforme o Consenso de APLV da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e ESPGHAN:

• –Prescrever fórmula extensamente hidrolisada (ou fórmula de aminoácidos em casos de desnutrição grave ou sangramento refratário) por 2 a 4 semanas (período de exclusão diagnóstica).
• –Após a remissão dos sintomas, realizar o Teste de Provocação Oral (TPO) supervisionado para firmar o diagnóstico definitivo de APLV.

O que NÃO fazer:

• –Não indicar "leites" ou bebidas vegetais (arroz, amêndoa, aveia, soja não modificada): são nutricionalmente incompletos para menores de 1 ano e causam graves carências calórico-proteicas e de micronutrientes.
• –Não restringir glúten sem justificativa.
• –Não solicitar painel de IgE para investigar formas puramente gastrointestinais crônicas, pois o mecanismo é não mediado por IgE.

Como isso cai nas provas

• –APLV não mediada por IgE vs. Doença Celíaca: o discriminador é a cronologia alimentar. A doença celíaca exige consumo prolongado de glúten (meses) e tipicamente se manifesta a partir do segundo semestre de vida ou no segundo ano; a APLV surge semanas após o início do leite de vaca.
• –APLV mediada por IgE vs. Não mediada por IgE: o discriminador é o tempo de início dos sintomas após a ingestão e o órgão-alvo. Na mediada por IgE, os sintomas ocorrem em minutos a 2 horas (pele, vias aéreas, choque) e a IgE específica/prick test é positiva; na não mediada, os sintomas são gastrointestinais crônicos (dias a semanas) e o diagnóstico é 100% clínico via exclusão e TPO.