O que decide a resposta

"Fígado a 3cm do rebordo costal direito, doloroso à palpação e sangramento gengival." A presença de hepatomegalia dolorosa > 2 cm somada a sangramento de mucosa caracteriza dengue com sinais de alarme (Grupo C), o que impõe início imediato de hidratação venosa e analgesia/antitérmico seguro (dipirona).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta síndrome febril aguda clássica de arbovirose (febre, mialgia e artralgia). No entanto, o exame físico revela sinais de alarme claros do Ministério da Saúde: hepatomegalia maior que 2 cm dolorosa e sangramento espontâneo de mucosa (gengivorragia).

Isso classifica o paciente no Grupo C do estadiamento de dengue (presença de pelo menos um sinal de alarme sem choque ou disfunção grave de órgãos, que caracterizariam o Grupo D).

O que elimina as outras condutas?

• –O Grupo C exige internação e reposição volêmica intravenosa, tornando a hidratação exclusivamente oral insuficiente.
• –A transfusão de plaquetas não tem indicação profilática nem para sangramentos menores de mucosa; só é reservada para sangramento grave do SNC/TGI com plaquetopenia crítica ou coagulopatia refratária.
• –Anti-inflamatórios não esteroidais (como ibuprofeno) e ácido acetilsalicílico (AAS) são formalmente contraindicados pelo risco hemorrágico e de síndrome de Reye em crianças. Corticoides não têm papel comprovado na fase aguda.

Por que acontece

Na fase de defervescência/crítica da dengue, ocorre liberação de mediadores inflamatórios que causam aumento transitório da permeabilidade vascular e extravasamento plasmático, além de agressão hepática direta pelo vírus (produzindo hepatomegalia e dor capsular). A hidratação venosa restaura o volume intravascular e previne a progressão para choque hemoconcentrado.

Conduta

Conforme as diretrizes de Dengue do Ministério da Saúde (2024):

• –Para o Grupo C pediátrico: internação e expansão venosa imediata com cristalóide (20 mL/kg em 2 horas), seguida de reavaliação clínica e laboratorial (hematócrito) para ajuste da fase de manutenção.
• –Controle sintomático da febre e dor com dipirona (10-25 mg/kg/dose) ou paracetamol.

O que NÃO fazer:

• –Nunca prescrever AAS ou AINEs (ibuprofeno, cetoprofeno, diclofenaco), pois inibem a função plaquetária e aumentam drasticamente o risco de sangramento e gastrite erosiva.
• –Não indicar transfusão de plaquetas de rotina apenas pelo número absoluto ou sangramento leve.

Como isso cai nas provas

O estadiamento da dengue costuma cair como conduta direta baseada na presença de sinais de alerta versus sinais de choque.

• –Grupo B vs. Grupo C: o Grupo B tem apenas sangramento de pele espontâneo/induzido (prova do laço positiva) ou comorbidades/risco social SEM sinais de alarme (hidratação oral supervisionada). O discriminador para o Grupo C é a presença de qualquer sinal de alarme (como dor abdominal intensa, vômitos persistentes, hepatomegalia dolorosa > 2 cm, letargia/irritabilidade, sangramento de mucosa), exigindo hidratação venosa.
• –Dengue vs. Leptospirose (Zoonoses): leptospirose cursa com sufusão conjuntival, mialgia intensa em panturrilhas e icterícia rubínica com insuficiência renal hipocalêmica, enquanto na dengue predomina a leucopenia, plaquetopenia e hemoconcentração sem insuficiência renal inicial típica.